关于学生健康体检对既往病史调查问卷

注：该问卷一旦提交，表明所填写的既往病史真实无误！！！
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1.
学生姓名：
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2.
班级
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3.
是否有患心脏病、哮喘、癫痫、糖尿病、高血压等慢性疾病？
是
否
*
4.
是否有重大手术史或住院史？
是
否
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5.
是否有药物、食物或其他过敏史？
是
否
*
7.
是否曾患急性传染病（如麻疹、百日咳、流行性感冒、肺炎等）、急性结膜炎、急性中耳炎、全身性皮肤病及过敏体质？
是
否
*
9.
是否曾患传染病（如结核病、肝炎等）？
是
否
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11.
是否曾接触肺结核患者？
是
否
*
12.
其他需要说明的特殊情况
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