护理2601班开学学情家庭情况摸底

你好！为更好开展班级管理，精准给到大家学习、生活上的帮助，现开展本次摸底调查。信息仅班主任用于班级工作，严格保密，不会对外公开，请如实填写，感谢你的配合！
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1.
姓名
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2.
你的性别
男
女
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3.
是否住校
住校
走读
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4.
是否为留守儿童(父母双方都长期在外务工)
是
否
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5.
家庭主要照料人
父母共同照料
仅母亲照料
仅父亲照料
爷爷奶奶/外公外婆
其他亲属
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6.
家庭经济状况自评
家庭条件尚可，无经济压力
一般，基本生活可以保障
家庭经济比较困难
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7.
是否属于以下特殊类型【多选题】
建档立卡/原脱贫家庭学生
低保家庭
特困供养
残疾学生/家人有残疾
孤儿
以上都不是
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8.
家中兄弟姐妹数量
1个
2个
3个及以上
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9.
家长最高学历
小学及以下
初中
高中/中专
大专及以上
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10.
平时和父母沟通情况
沟通顺畅，愿意倾听心事
偶尔沟通，只聊生活学习
很少沟通，无话可说
几乎不沟通
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11.
家长对你就读中职护理专业的态度
非常支持，希望好好读书升学就业
尊重你的选择，态度中立
不太认可，希望换方向
不关心
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12.
家里是否关注你的在校学习，情绪状态
经常关心
偶尔问问
很少关心
几乎不过问
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13.
就读护理专业你的想法
自己主动喜欢护理，愿意好好学
家长建议选择，自己可以接受
被动选择，内心不太感兴趣
还很迷茫，不知道以后干什么
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14.
未来规划
对口升学，继续读大专
毕业后直接参加工作就业
还没有想好
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15.
日常情绪状态
心态平稳乐观
偶尔焦虑、情绪低落
经常感觉压力大、烦躁
长期情绪压抑
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16.
是否存在下面困扰【多选题】
学习基础薄弱，听课吃力
人际交往、宿舍相处压力
想家，难以适应住校集体生活
家庭方面带来心理压力
几乎没有困扰
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17.
身体特殊情况：是否有慢性病、过敏、重大病史
无特殊情况
有，请简要说明：（ ）
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18.
住校生活你目前最大难题
作息不习惯
宿舍人际关系
想家
生活费紧张
学习跟不上
没有明显困难
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19.
希望班主任在哪方面多给予关注【多选题】
学习督促
心里情绪疏导
生活困难帮扶
升学就业指导
纪律行为引导
不需要特殊关注
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20.
其他你想对我说的话
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