武汉地区中老年人养老需求与服务评价调查问卷

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1. 您的年龄:
50-59岁
60-69岁
70-79岁
80岁及以上
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2. 您的性别:
男
女
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3. 您的居住安排:
独居
与老伴同住
与子女同住
与其他亲属同住
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4. 您的健康状况:
无慢性疾病，生活完全自理
有1-2种慢性疾病，生活基本自理
有多种慢性疾病，生活部分需协助
失能/半失能，生活需专人照料
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5. 您的经济收入主要来源（可多选）:【多选题】
养老金
子女赡养
个人储蓄/投资
务工收入
政府补贴
其他
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6. 您的月均养老金/养老相关收入:
2000元及以下
2001-4000元
4001-6000元
6001元及以上
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7. 您的文化程度:
小学及以下
初中
高中/中专
大专及以上
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8. 您目前的养老照料主要由谁提供?
自己/老伴
子女
社区服务人员
养老机构护工
家政人员
其他
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9. 您是否有以下生活照料需求（可多选）?【多选题】
助餐（上门送餐/社区食堂）
保洁（家居清洁）
助浴（上门洗浴）
代购/跑腿
无此类需求
其他
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10. 您是否有以下医疗护理需求（可多选）?【多选题】
上门诊疗
康复护理
慢病管理
紧急救援
无此类需求
其他
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11. 您是否有以下精神文化需求（可多选）?【多选题】
文娱活动（棋牌、书画、歌舞等）
老年教育（课程学习）
社交聚会
心理疏导
无此类需求
其他
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12. 对于上述需求，您认为其迫切程度如何?
非常迫切
比较迫切
一般
不太迫切
无需求
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13. 如果选择养老模式，您最看重的因素是（可多选）?【多选题】
距离居住地近
服务费用合理
服务专业度高
设施环境好
医疗资源配套
人文关怀充足
其他
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14. 您更倾向于选择哪种养老模式?
居家养老（由家人/家政照料）
社区养老（依托社区服务中心）
机构养老（入住养老院）
医养结合养老（养老+医疗一体化机构）
组合式养老（如居家+社区服务）
暂未考虑
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15.您是否使用过社区/养老机构的服务
是
否
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16. 若您使用过社区/养老机构的服务，对其便利性评价:
非常便利
比较便利
一般
不太便利
非常不便利
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17. 若您使用过社区/养老机构的服务，对其专业性评价:
非常专业
比较专业
一般
不太专业
非常不专业
18. 您对改善武汉地区社区/机构养老服务有哪些具体建议?
问卷星提供技术支持
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