2026徐碧分院老年人认知功能筛查[复制]

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1.
您的姓名：
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您的性别：
男
女
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住址
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随访年龄
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7.
婚姻状况
未婚
已婚
丧偶
离异
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8.
受教育水平
文盲
小学
初中
高中（中专）
大学专科
大学本科
硕士及以上
                               简明社区痴呆筛查量表（CSI-D）
1. 现在我告诉您三个词语，请您在我说完以后重复。（要提醒一下）
小船——房子——鱼
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9.
2. 检查者——在第一次重复中被试者记住了几个？第一次测验结果
没有记住
记住1个
记住2个
记住3个
然后继续重复这三个词，直到被试者能全部正确地记住它们，但最多6遍，然后说：“好！现在请记住这些词，过一会我还要问您”。（要标注记得几个）
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10.
检查者指着自己的肘部问：我们把这个叫做什么？
对(1)错（0）不能回答（0）
3. 检查者指着自己的肘部问：我们把这个叫做什么？
3. 检查者指着自己的肘部问：我们把这个叫做什么？
4. 锤子一般用来做什么？ （答案：钉钉子或类似意思）
4. 锤子一般用来做什么？ （答案：钉钉子或类似意思）
5. 您这附近最近的市场/商店在哪里？ （超市、店铺、村部小卖铺） 
5. 您这附近最近的市场/商店在哪里？ （超市、店铺、村部小卖铺） 
6. 今天是星期几？    
6. 今天是星期几？    
7. 现在是什么季节？    
7. 现在是什么季节？    
8. 请先指一下窗户再指一下门    
8. 请先指一下窗户再指一下门    
9. 请您说出我之前告诉您的三个单词？ 9.1 小船
9. 请您说出我之前告诉您的三个单词？ 9.1 小船
 9.2 房子
 9.2 房子
9.3 鱼
9.3 鱼
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11.
筛查医生/护士
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12.
所属社区（全称）
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13.
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