ZHCJ26007915001（精油睡眠喷雾）-D15问卷

一、受试者基础信息
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1.
你的姓名
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2.
你的入组号
二、匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）简易问卷
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3.
Q1:近一个月，您通常每晚几点上床睡觉
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4.
Q2:上床后，平均多久才能睡着（单位：分钟）
*
5.
Q3:近一个月，您通常早上几点起床
*
6.
Q4:每晚实际睡着总时长（单位：小时）
*
7.
Q5：问题如下所示
无每周不足1次每周1-2次每周≥3次
a.30分钟以上无法入睡
a.30分钟以上无法入睡
b.半夜易醒、早醒无法再睡
b.半夜易醒、早醒无法再睡
c.夜间起夜上厕所
c.夜间起夜上厕所
d.呼吸不畅、憋气
d.呼吸不畅、憋气
e.打鼾、咳嗽惊醒
e.打鼾、咳嗽惊醒
f.夜间感觉太冷
f.夜间感觉太冷
g.夜间感觉太热
g.夜间感觉太热
h.噩梦惊醒
h.噩梦惊醒
i.身体疼痛干扰睡眠
i.身体疼痛干扰睡眠
j.其他影响睡眠原因（同选频率）
j.其他影响睡眠原因（同选频率）
*
8.
Q6:整体评价近1个月睡眠质量
非常好
一般
较差
很差
*
9.
Q7:近1个月服用安眠药频率
非常好
一般
较差
很差
*
10.
Q8:白天困倦、想睡觉的频率
非常好
一般
较差
很差
*
11.
Q9：睡眠差影响工作、生活、社交程度
无影响
轻微影响
中度影响
严重影响
三、阿森斯失眠量表（AIS）问卷
*
12.
入睡时间（关灯后到睡着）
没问题
轻微延迟
显著延迟
延迟严重或整夜没睡夜间苏醒
*
13.
夜间苏醒
没问题
轻微影响
显著影响
严重频繁醒或整夜没睡
*
14.
比预期时间早醒
无早醒
轻微提早
显著提早
严重早醒、醒后无法再睡
*
15.
总睡眠时间 
睡眠充足
轻微不足
显著不足
严重不足或几乎没睡
*
16.
整体睡眠质量（不看时长，只看睡得舒不舒服）
满意
轻微不满
显著不满
极差、完全没休息
*
17.
白天情绪状态
情绪正常
轻微低落
明显压抑低落
严重烦躁抑郁
*
18.
白天身体/脑力功能（记忆力、注意力、体力）
不受影响
轻微下降
明显变差
严重影响工作生活
*
19.
白天困倦、想打瞌睡
完全不困
轻微犯困
经常犯困
控制不住想睡觉
四、满意度问卷
*
20.
对产品气味感到满意
非常不同意
不同意
不确定
同意
非常同意
*
21.
使用产品过程中感受愉悦
非常不同意
不同意
不确定
同意
非常同意
*
22.
产品能够缩短入睡时间
非常不同意
不同意
不确定
同意
非常同意
*
23.
产品能够延长实际睡眠时长
非常不同意
不同意
不确定
同意
非常同意
*
24.
产品能够减少夜间觉醒次数，提高睡眠连续性
非常不同意
不同意
不确定
同意
非常同意
*
25.
产品能够减少夜间觉醒次数，提高睡眠连续性
非常不同意
不同意
不确定
同意
非常同意
*
26.
产品能有效改善睡眠质量
非常不同意
不同意
不确定
同意
非常同意
*
27.
使用产品后次日晨起后更清醒、疲劳感较以往明显减少
非常不同意
不同意
不确定
同意
非常同意
*
28.
产品有效改善失眠状态
非常不同意
不同意
不确定
同意
非常同意
*
29.
使用产品期间，未出现由产品引起的过敏现象
非常不同意
不同意
不确定
同意
非常同意
*
30.
使用产品期间，未出现由产品引起其他未提及的不良反应
非常不同意
不同意
不确定
同意
非常同意
*
31.
总体对样品很满意，愿意推荐给朋友使用
非常不同意
不同意
不确定
同意
非常同意
五、其他问题
*
32.
你对气味的第一感受
非常喜欢
比较喜欢
一般
不太喜欢
很不喜欢
*
33.
你觉得这个气味的浓度
太淡了
偏淡
刚好
偏浓
太浓了
*
34.
放松/安抚效果（分值越高安抚效果越好）
1分
2分
3分
4分
5分
*
35.
包装颜值（分值越高颜值效果越高）
1分
2分
3分
4分
5分
*
36.
整体体验（分值越高体验感越好）
1分
2分
3分
4分
5分
*
37.
用三个词形容这个气味，你会用哪三个词？（开放题）
*
38.
这个气味让你联想到什么场景或画面?（开放题）
*
39.
如果让你改进这款产品的一个地方？你会改什么？
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