“银龄睦伴·童心微光”一老一小邻里互助需求调查问卷

1. 您是:

社区老年居民

社区青少年

青少年家长/监护人

2. 您居住的院落/小区: *

3. 您在本社区居住的时间:

不到1年

1—3年

3—5年

5年以上

4. 您平时白天最常和谁在一起?

独处

家人

邻居/朋友

社区工作人员/志愿者

□ 其他:*

8. 您愿意参加在家门口（院落小板凳）开展的围坐活动吗?

非常愿意

愿意

一般

不愿意

□ 其他:*

12. 您认识社区里需要帮助的老人或青少年吗?

认识，愿意告诉社区

不认识

不想说

13. 您觉得社区邻里之间关系怎么样?

很融洽

一般

不太来往

说不清

14. 您对社区里的老人和青少年有什么想说的，或者想一起做的事?

15.您对社区一老一小服务还有什么建议?

感谢您的参与！

如果您愿意进一步参与社区活动或志愿服务，请留下联系方式（选填）:

姓名:

电话:

隐私保护提示:

您留下的姓名和电话仅用于本次需求摸排回访、活动邀请和志愿服务对接。项目组将严格保密，不向任何第三方泄露，不用于商业用途。您可以自愿选择是否填写;如不愿留下联系方式，可直接提交问卷，不影响您的参与。如需删除或更正您的信息，可随时联系项目组。