中医问诊单

添加问卷说明
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1.
姓名
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2.
性别
男
女
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3.
年龄
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4.
身高/体重（多少斤）
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5.
职业和现居地
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6.
您主要是什么不舒服？多久了？
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7.
请描述您的疾病、症状、发病时间、起因、病情经过、之前的治疗和用药方案、用药效果等
*
8.
身体感觉【多选题】【多选题】
怕风（吹风容易感冒头痛）
上身热下身冷
冷热都怕
忽冷忽热
下午潮热
晚上潮热
无以上情况
怕热都一些
怕冷多一些
*
9.
是否有以下情况【多选题】【多选题】
手指头冷
手脚偏冷
手脚偏热
手脚心热烫
无以上情况
*
10.
出汗情况【多选题】【多选题】
易出汗
稍微活动就容易出汗
手脚心出汗明显
半身出汗
仅头部出汗
睡觉时盗汗
皮肤湿润
皮肤干燥
基本不出汗
无以上情况
*
11.
是否出现以下情况【多选题】【多选题】
喝水多
喝水少
口渴但不喜欢喝水
口渴但想大量喝水
正常
*
12.
平时喝冷水还是热水？喝完会不舒服吗【多选题】【多选题】
喝冷水，无不适
喝冷水，会不舒服
喝热水，无不适
喝热水，会不舒服
*
13.
口中有什么感觉【多选题】【多选题】
口干
口苦
口黏
口麻
口热
口酸
口淡
晨起口苦
嘴唇干燥
口水多
正常
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