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岑巩县注溪镇幼儿园留守儿童心理健康状况家长调查问卷
录音中...
尊敬的家长：
您好！为了深入了解留守儿童的心理健康状况，以便为孩子们提供更有针对性的帮助和支持，我们特开展此次调查。您的回答将对我们的研究非常重要，请您根据实际情况认真填写。问卷采用匿名形式，我们将严格保密您的信息，请您放心作答。感谢您的支持与配合！
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1.您的性别是?
A. 男
B. 女
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2.您的年龄是?
A. 25 - 30岁
B. 31 - 40岁
C. 41 - 50岁
D. 50岁以上
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3.您与孩子的关系是?
A. 父亲
B. 母亲
C. 祖父母/外祖父母
D. 其他亲属
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4.您目前的工作地点是?
A. 本乡镇内
B. 本县内其他乡镇
C. 本省内其他城市
D. 外省
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5.您外出工作的时间有多久?
A. 1年以内
B. 1 - 3年
C. 3 - 5年
D. 5年以上
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6.您有几个孩子处于留守状态?
A. 1个
B. 2个
C. 3个及以上
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7.您孩子的性别是?
A. 男
B. 女
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8.您孩子的年龄是?
A. 3-4岁
B. 4-5岁
C. 5-6岁
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9.孩子目前就读的年级是?
A. 小班
B. 中班
C. 大班
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10.孩子平时主要由谁照顾?
A. 祖父母/外祖父母
B. 其他亲属（叔伯、阿姨等）
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11.您平均每周与孩子通电话或视频的次数是?
A. 1 - 2次
B. 3 - 5次
C. 5次以上
D. 很少联系
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12.每次与孩子沟通的时间大概是多久?
A. 10分钟以内
B. 10-30分钟
C. 30分钟 - 1小时
D. 1小时以上
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13.您与孩子沟通的主要内容是?（可多选）
【多选题】
A. 学习情况
B. 生活琐事
C. 情绪感受
D. 品德教育
E. 未来规划
F. 其他（请注明）
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14.您觉得孩子是否愿意主动与您分享内心的想法和感受?
A. 非常愿意，经常主动分享
B. 比较愿意，偶尔会分享
C. 不太愿意，需要我主动询问
D. 很不愿意，几乎不分享
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15.您觉得孩子平时的情绪状态如何?
A. 积极乐观，经常开心快乐
B. 比较平稳，偶尔会有小情绪
C. 情绪波动较大，容易烦躁、焦虑
D. 长期情绪低落，沉默寡言
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16.孩子是否出现过以下行为表现?（可多选）
【多选题】
A. 突然变得孤僻，不爱与同伴交往
B. 经常撒谎、偷窃等不良行为
C. 注意力不集中，学习成绩明显下降
D. 睡眠质量差，如失眠、做噩梦等
E. 过度依赖手机、网络等
F. 没有出现上述情况
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17.当孩子遇到困难或挫折时，通常会如何应对?
A. 主动向照顾者或老师寻求帮助
B. 自己尝试解决，解决不了再求助
C. 逃避问题，不愿意面对
D. 表现出愤怒、攻击等情绪
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18.您是否察觉到孩子有自卑心理？
A. 完全没有，孩子很自信
B. 有一点，但不明显
C. 比较明显，孩子经常自我否定
D. 非常严重，孩子极度自卑
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19.您是否了解留守儿童可能存在的心理健康问题?
A. 非常了解，知道常见的心理问题及表现
B. 了解一些，知道大概的情况
C. 不太了解，只知道可能有心理问题
D. 完全不了解
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20.您是否关注过孩子的心理健康?
A. 非常关注，会主动学习相关知识并采取措施
B. 比较关注，会偶尔询问孩子的心理状态
C. 不太关注，觉得孩子只要身体健康就行
D. 完全不关注
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21.如果发现孩子有心理问题，您会采取什么措施?（可多选）
【多选题】
A. 与孩子耐心沟通，了解原因并给予安慰
B. 联系孩子的老师，寻求帮助
C. 带孩子去看心理医生
D. 觉得孩子自己会调整，不做处理
E. 其他（请注明）
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22.您希望学校在留守儿童心理健康方面开展哪些工作?（可多选）
【多选题】
A. 开设心理健康课程
B. 配备专业的心理老师，提供心理咨询
C. 组织心理健康活动，如心理讲座、团体辅导等
D. 加强对留守儿童的关注和照顾，建立特殊关爱机制
E. 其他（请注明）
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23.您认为社会应该为留守儿童心理健康提供哪些支持?（可多选）
【多选题】
A. 政府出台相关政策，保障留守儿童权益
B. 社会组织开展关爱留守儿童的公益活动
C. 媒体加强对留守儿童问题的宣传和引导
D. 其他（请注明）
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