学生及其共同居住人核酸检测情况收集表（此表家长填写，学校造册收集）

注意：
1.统计核酸检测采样时间应为6月3日0点后；
2.请各学校、幼儿园发动尚未核酸检测的学生及共同居住人员积极参与核酸检测，6月10日前需100%全覆盖，
请家长朋友们积极配合，为深圳健康做出一份贡献！
3.请班主任再次广泛发动，并审核填报“已做已出结果”学生及共同居住人的核酸检测结果、动态跟进检测结果情况。
1.
学号：   姓名：
2.
性别
男
女
3.
学生核酸检测情况（注意采样时间应为6月3日0点后）
已做，结果已出
已做,结果未出，填写检测日期
未做核酸检测
*
4.
学生14天内是否有中高风险地区人员接触史
是
否
*
5.
学生14天内是否去过中高风险地区
是
否
6.
共同居住人1
姓名
姓名
是否已做核酸检测
是否已做核酸检测
身份证号码
身份证号码
联系电话
联系电话
7.
共同居住人2
姓名
姓名
是否已做核酸检测
是否已做核酸检测
身份证号码
身份证号码
联系电话
联系电话
8.
共同居住人3
姓名
姓名
是否已做核酸检测
是否已做核酸检测
身份证号码
身份证号码
联系电话
联系电话
9.
共同居住人4
姓名
姓名
是否已做核酸检测
是否已做核酸检测
身份证号码
身份证号码
联系电话
联系电话
10.
共同居住人5
姓名
姓名
是否已做核酸检测
是否已做核酸检测
身份证号码
身份证号码
联系电话
联系电话
11.
共同居住人6
姓名
姓名
是否已做核酸检测
是否已做核酸检测
身份证号码
身份证号码
联系电话
联系电话
12.
共同居住人7
姓名
姓名
是否已做核酸检测
是否已做核酸检测
身份证号码
身份证号码
联系电话
联系电话
13.
共同居住人8
姓名
姓名
是否已做核酸检测
是否已做核酸检测
身份证号码
身份证号码
联系电话
联系电话
14.
共同居住人9
姓名
姓名
是否已做核酸检测
是否已做核酸检测
身份证号码
身份证号码
联系电话
联系电话
15.
共同居住人10
姓名
姓名
是否已做核酸检测
是否已做核酸检测
身份证号码
身份证号码
联系电话
联系电话
问卷星提供技术支持
举报