樟木头中学防溺水调查问卷

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1.
1. 学生姓名：
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2.
2. 学生班级（如：701（填写数字即可））：
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3.
3. 家长/监护人姓名：
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4.
4. 家长/监护人联系电话：
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5.
5. 家庭住址：
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6.
6. 所属村委/社区：
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7.
7. 暑假期间主要监护人（如：父母）：
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8.
8. 是否熟悉防溺水“六不准”内容（两会、四知道）：
A.是
B.否
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9.
9. 暑假期间居住地附近是否有危险水域（危险水域为无人看管、无安全围栏、无警示标语、无警示监控等）？ ：
A.是
B.否
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10.
10. 暑假期间因家长（监护人）忙于工作，无时间看管和教育学生？：
A.是
B.否
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11.
11. 暑假期间监护人对学生存在安全看护意识较薄弱，对其动向不掌握？：
A.是
B.否
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12.
12. 暑假期间学生是否会私自去玩水或随意与伙伴外出玩耍？：
A.是
B.否
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