农村留守儿童心理健康与成长环境调查问卷

你的性别

男

女

你的年龄

你的情况

父母双方均外出务工（双亲外出）

父亲外出务工，母亲在家

母亲外出务工，父亲在家

父母均未外出（非留守儿童）

父母外出打工已有

不到1年

1-3年

3-5年

5年以上

你目前主要由谁照顾

父母会主动联系我（打电话/发微信/视频）

从不

总是

我会主动联系父母

从不

总是

10.

我与父母每周联系频次较多

从不

总是

11.

我与父母联系时主要方式是视频通话

从不

总是

12.

我与父母每次通话时间一般在10分钟以上

从不

总是

13.

父母会关心我的情绪和感受（如问我“今天开心吗”）

从不

总是

14.

父母会过问我的学习成绩

从不

总是

15.

父母会和我聊学校里的趣事或我的好朋友

从不

总是

16.

父母会和我聊他们在外面的生活和工作

从不

总是

17.

我觉得和父母聊天时他们能理解我

从不

总是

18.

我很久都联系不上父母（超过一周没有任何联系）

从不

总是

19.

请根据你的实际情况对下列描述进行选择

	完全不符合	不太符合	不确定	比较符合	完全符合
监护人关心我的情绪和感受
监护人关心我的情绪和感受
监护人会辅导或过问我的学习
监护人会辅导或过问我的学习
监护人对我要求严格
监护人对我要求严格
监护人十分爱护我，给予我较大的自主空间
监护人十分爱护我，给予我较大的自主空间
监护人经常忽视我的需求
监护人经常忽视我的需求
我和监护人之间能顺畅沟通
我和监护人之间能顺畅沟通
当我遇到困难时，监护人能帮助我
当我遇到困难时，监护人能帮助我
监护人理解我的想法和感受
监护人理解我的想法和感受

20.

请根据你的实际情况对下列描述进行选择

	完全不符合	不太符合	不确定	比较符合	完全符合
我的老师关心我
我的老师关心我
老师会主动关注我的情绪变化
老师会主动关注我的情绪变化
我在学校有可以倾诉的朋友
我在学校有可以倾诉的朋友
同学们愿意帮助我
同学们愿意帮助我
我在学校里感到被接纳和尊重
我在学校里感到被接纳和尊重
我曾经在学校里被同学欺负或嘲笑
我曾经在学校里被同学欺负或嘲笑
我觉得老师对我有偏见或不公平
我觉得老师对我有偏见或不公平
当我遇到困难时，老师会帮助我
当我遇到困难时，老师会帮助我

21.

你有多少关系密切、可以得到支持和帮助的朋友

没有

1-2个

3-5个

6个及以上

22.

近一年来你

远离家人，且独居一室

住处经常变动，多数时间和陌生人住在一起

和同学、朋友住在一起

和家人住在一起

23.

你与邻居（或同村人）

相互之间从不关心，只是点头之交

遇到困难可能稍微关心

有些邻居很关心我

大多数邻居都很关心我

24.

你与同学

相互之间从不关心，只是点头之交

遇到困难可能稍微关心

有些同学很关心我

大多数同学都很关心我

25.

从家庭成员得到的支持和照顾

	无	极少	一般	全力支持
父母（外出）
父母（外出）
监护人
监护人
兄弟姐妹
兄弟姐妹
其他家人
其他家人

28.

你遇到烦恼时的倾诉方式

从不向任何人倾诉

只向关系极为密切的1-2人倾诉

如果朋友主动询问你会说出来

主动倾诉自己的烦恼，以获得支持和理解

29.

你遇到烦恼时的求助方式

只靠自己，不接受别人帮助

很少请求别人帮助

有时请求别人帮助

有困难时经常向家人、亲友、组织求援

30.

对于团体（如学校、班级、村组织等）组织的活动，你

从不参加

偶尔参加

经常参加

主动参加并积极活动

31.

请根据你的实际情况对下列描述进行选择

	从来不	很少	有时	经常	一直如此
我能适应变化
我能适应变化
我有亲密、安全的关系
我有亲密、安全的关系
有时命运或上天能帮助我
有时命运或上天能帮助我
不管发生什么事，我都能应付
不管发生什么事，我都能应付
过去的成功让我有信心面对新挑战
过去的成功让我有信心面对新挑战
我能看到事情有趣的一面
我能看到事情有趣的一面
应对压力能让我变得更坚强
应对压力能让我变得更坚强
在生病、受伤或受挫后，我能很快恢复
在生病、受伤或受挫后，我能很快恢复
即使遇到困难，我也能集中精力思考
即使遇到困难，我也能集中精力思考
我不会因失败而轻易气馁
我不会因失败而轻易气馁

32.

请根据你的实际情况对下列描述进行选择

	非常不同意	不同意	同意	非常同意
我认为自己是个有价值的人，至少与别人不相上下
我认为自己是个有价值的人，至少与别人不相上下
我觉得我有许多优点
我觉得我有许多优点
总的来说，我倾向于认为自己是一个失败者
总的来说，我倾向于认为自己是一个失败者
我能像大多数人一样把事情做好
我能像大多数人一样把事情做好
我觉得自己没有什么值得骄傲的地方
我觉得自己没有什么值得骄傲的地方
我对自己持肯定态度
我对自己持肯定态度
总的来说，我对自己是满意的
总的来说，我对自己是满意的
我要是能更看得起自己就好了
我要是能更看得起自己就好了
有时我确实觉得自己很没用
有时我确实觉得自己很没用
我有时认为自己一无是处
我有时认为自己一无是处

33.

请根据你的实际情况对下列描述进行选择

	完全不符合	不太符合	不确定	比较符合	完全符合
我觉得无论我怎么努力，结果都不会改变
我觉得无论我怎么努力，结果都不会改变
遇到失败时，我觉得是我自己不够好
遇到失败时，我觉得是我自己不够好
遇到失败时，我觉得是运气不好或外部原因造成的
遇到失败时，我觉得是运气不好或外部原因造成的
我觉得自己无法改变生活中的糟糕事情
我觉得自己无法改变生活中的糟糕事情
当好事发生时，我觉得是运气好而不是因为我努力
当好事发生时，我觉得是运气好而不是因为我努力
我觉得我的未来掌握在自己手中
我觉得我的未来掌握在自己手中
遇到困难时，我常常选择放弃
遇到困难时，我常常选择放弃
我觉得自己做什么都提不起劲
我觉得自己做什么都提不起劲

34.

父母汇钱回家的情况

从不汇款

偶尔汇款

每月固定汇款

不定期但经常汇款

35.

家里是否曾因突发债务（如生病、事故等）而陷入经济困难

没有

有过1次

有过2次及以上

36.

父母在外打工是否遭遇过欠薪或工伤

没有

父亲遭遇过

母亲遭遇过

父母都遭遇过