社区老年人健康管理服务需求调查问卷

您好！这是一份旨在了解社区老年人健康管理服务需求，为优化社区健康服务而开展的调查。问卷采用匿名形式，数据仅用于学术研究，严格保密，请您根据实际情况如实填写，感谢您的支持与配合！
一、基本信息
*
1.
1.性别：
男
女
*
2.
2.年龄：
60-74 岁
75-89 岁
90 岁及以上
*
3.
3.文化程度：
小学及以下
初中
高中/中专
大专及以上
*
4.
4.居住状况：
与配偶同住
独居
与子女同住
其他
*
5.
5.主要经济来源：
离退休金
子女赡养
劳动收入
政府补助/低保
*
6.
6.医疗保障类型：
城镇职工医保
城乡居民医保
商业医保
无保险
*
7.
7.所在社区类型：
城市成熟社区
城乡结合部社区
农村社区
二、健康状况和行为
*
8.
1.是否患有慢性病（可多选）：【多选题】
无
糖尿病
高血压
心血管疾病
骨关节疾病
呼吸系统疾病
*
9.
2.慢性病数量：
无
1 种
2 种及以上
*
10.
3.主观健康评价：
非常好/好
一般
差/非常差
三、健康管理服务需求程度（1=非常不需要，2=不需要，3=一般，4=需要，5= 非常需要）
请根据您的需求打分：
*
11.
1.定期免费体检：
1
2
3
4
5
*
12.
2.慢性病定期随访与用药指导：
1
2
3
4
5
*
13.
3.基础健康监测：
1
2
3
4
5
*
14.
4.健康教育：
1
2
3
4
5
*
15.
5.康复指导：
1
2
3
4
5
*
16.
6.营养指导：
1
2
3
4
5
*
17.
7.上门护理：
1
2
3
4
5
*
18.
8.心理咨询：
1
2
3
4
5
*
19.
9.智慧健康指导：
1
2
3
4
5
*
20.
10.社交文化活动：
1
2
3
4
5
*
21.
11.多病协同管理服务：
1
2
3
4
5
四、服务评价
*
22.
1.近一年使用过社区健康管理服务吗：
经常
偶尔
从未
*
23.
2.对现有社区健康服务满意度：
非常满意
满意
一般
不满意
非常不满意
*
24.
3.认为现有服务最主要问题（可多选）：【多选题】
内容单一
专业人员不足
设施简陋
被动等待、不主动
信息化程度低
上门服务少
心理/康复/营养服务缺失
问卷星提供技术支持
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