对于暑期托管班学生基本情况与需求调查问卷

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1.
您与孩子的关系是
父亲
母亲
祖父
祖母
其他
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2.
孩子性别：
男
女
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3.
开学后就读年级
二年级
三年级
四年级
五年级
六年级
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4.
孩子父母双方是否均长期在外务工
是
否
其他情况
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6.
今年暑期孩子的主要监护人是
父母
(外)祖父母
兄姐
其他亲戚
孩子自己
其他
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7.
在暑期孩子的主要日常活动有【多选题】
写暑假作业
使用电视手机平板等电子产品
阅读课外书
和朋友进行户外运动玩耍
参加兴趣班或者辅导班
其他
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8.
您希望孩子能在托管班接触到哪些兴趣拓展课程【多选题】
美术手工
音乐舞蹈
体育锻炼
科学实验
传统文化
非遗文化（如扎染、漆扇）
心理健康、安全教育
其他
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9.
您对暑期托管班最大的期待是什么【多选题】
辅导完成作业
有人陪伴，让孩子不孤单
培养兴趣爱好
通过拓展课程开阔眼界
让孩子养成良好习惯
学习更多安全知识
其他
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10.
您的孩子接触过哪些方面的心理健康/安全教育【多选题】
防洪
防溺水
食品安全
网络安全
交通安全
消防安全
自然灾害防范
防欺凌知识
急救知识（心肺复苏、止血包扎等）
心理健康教育
其他
11.
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