口服止疼药物患者自我管理问卷调查

尊敬的朋友，您好!

      我们是河南省人民医院肿瘤中心的护理研究团队，感谢您在百忙之中阅读该问卷。我们正在开展一项有关口服止疼药自我管理的研究。本研究旨在了解您目前的使用止疼药物的状况，以便我们以后更好地为您提供照护服务。我们的问卷包括一般资料调查表和自我管理量表等两个部分。本调查采用自愿参加不记名方式，您提供的相关信息，将严格保密，您的回答仅用于学术研究，不会对您造成损害。您可以自主决定是否参与本研究，在研究过程中您有权随时终止参与此问卷，但仍会得到应有而且完善的护理服务。期待您的参与，衷心感谢您的参与和配合!

      如果您同意，请填写以下问题。
*
1.年龄: 岁
*
2.性别:
男
女
*
3.教育程度:
小学及以下
初中
高中/中专
大专及以上
*
4.婚姻状况:
未婚
已婚
离异
丧偶
*
5.居住情况:
独居
与家人同住
其他
*
6.职业类型:
在职
退休
失业
务农
其他
*
7.日常主要照顾你的人是谁？
无照顾者
配偶
子女
父母
其他亲属
护工
*
8.医保类型:
自费
国家医保
商业保险
其他
*
9.家庭人均月收入:
1000元
1000~2000元
2001~3000元
3001~4000元
大于4000元
*
10是否宗教信仰:
是
否
11.患者诊断:（护士或者家属填写）*
12.疾病分期：（护士填写或者家属填写：一期，二期，三期，四期）*
*
13.疾病部位:
胰腺
结直肠
肺部
胃部
乳房
肝/胆（肝脏或胆囊）
食管
头颈部
子宫
前列腺
胸腺
骨肿瘤
卵巢/宫颈/子宫
其他
淋巴瘤
*
14.体力状况评分:（用于评估患者总体健康状况和日常活动能力的指标，主要用于癌症患者的治疗评估和预后判断，其中ECOG评分是目前临床最常用的PS评分方法）
0级（完全正常活动）
1级（可轻体力活动）
2级（生活自理，但无法工作）
3级（需部分生活照料）
4级（完全卧床）
*
15.当前使用止疼类药物名称（可以让护士或者家属帮忙）
吗啡
羟考酮
芬太尼
其他
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16.请问您目前每日使用的阿片类药物剂量是，转换为吗啡等效剂量每日剂量（换算为吗啡当量剂量，mg/每天）
*

17.止疼类药物使用时长：_________个月

 （1到100字）
*

18.疼痛强度（NRS，0-10分），每日最严重疼痛强度：_________分；

 （最大值10）
*
19.疼痛强度（NRS，0-10分），每日平均疼痛强度：_________分 （最大值10）
*

20.疼痛被缓解程度： 

缓解＜30%（效果不太好）
缓解30-50%
缓解50-70%
缓解＞70%（效果很好）
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