产品助眠效果与睡眠质量评估问卷20260325

亲爱的用户，您好！感谢您参与本次A产品助眠效果的问卷调查。本问卷旨在了解您服用A产品后的睡眠情况及相关体验，您的真实反馈对我们非常重要。问卷预计占用您3~5分钟时间，请根据您的实际感受和情况作答。题目无对错之分，我们将对您的所有回答严格保密。

【“美美睡觉吧”----以分子药房理论构建系统睡眠调控——静心口服液】 关键起效成分：

1、胶原蛋白肽、酪蛋白肽、白蛋白肽、核桃肽、蝉花肽→甄选动植物精华成分，专利技术提取+功效验证，美容+助眠强大背书

2、酸枣仁+茯苓+天麻 & GABA+茶叶茶氨酸→传统安神药食同源提取精华成分与现代神经营养素协同增效，参与多种神经递质的代谢转化，调节睡眠平衡。

3、每天2次，每次1瓶。

4、不适宜人群：婴幼儿

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1.
您的姓名：
请实名登记喔
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2.
性别：
男
女
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3.
您的年龄
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4.
您认为的助眠产品的产品形态是？口感是？【多选题】
冲饮粉剂
即饮饮料
片剂
其他剂型
果味（请描述何种果味）
花香味（请描述何种花香味）
其他风味
😴 下面是一些关于睡眠质量的标准化量表问题，请您仔细阅读并选择最符合您最近（或服用静心口服液产品期间）感受的选项。
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5.
服用产品前，您是否因下列情况影响睡眠而烦恼
无＜1次/周1~2次/周≥3次/周其他
入睡困难( 30min内不能入睡)
入睡困难( 30min内不能入睡)
夜间易醒或早醒
夜间易醒或早醒
夜间去厕所
夜间去厕所
呼吸不畅
呼吸不畅
咳嗽或鼾声高
咳嗽或鼾声高
感觉冷
感觉冷
感觉热
感觉热
做噩梦
做噩梦
疼痛不适
疼痛不适
其它影响睡眠的事情，（可选择无，如有请选择其他，并描述频次）
其它影响睡眠的事情，（可选择无，如有请选择其他，并描述频次）
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6.
服用产品前，您的入睡情况如何？
请填写时间
晚上睡觉在几点钟
晚上睡觉在几点钟
早上起床在几点钟
早上起床在几点钟
每夜实际睡眠几小时（不等于卧床时间）
每夜实际睡眠几小时（不等于卧床时间）
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7.
服用产品前，请回答匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）相关问题
≤15分钟16-30分钟31-60分钟>60分钟
从上床到入睡，通常需要多久？
从上床到入睡，通常需要多久？
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8.
PSQI相关问题：您用药物催眠的频次
无＜1次/周1-2次/周≥3次/周
您用药物催眠的频次
您用药物催眠的频次
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9.
PSQI相关问题：您感到困倦的频次？
没有偶尔有有时有经常有
您感到困倦的频次？
您感到困倦的频次？
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10.
PSQI相关问题：您做事情会感到精力不足吗？？
没有偶尔有有时有经常有
您做事情会感到精力不足吗？
您做事情会感到精力不足吗？
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11.
PSQI相关问题：总的来说，您认为您的睡眠质量如何？
很好较好较差很差
总的来说，您认为您的睡眠质量如何？
总的来说，您认为您的睡眠质量如何？
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