社区老年人助餐服务与生活状况调查问卷

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1.
您的性别：
男
女
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2.
您的年龄：
60~69岁
70~79岁
80~89岁
90岁以上
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3.
您的居住情况：
与配偶同住
与子女/孙辈同住
独居
与其他亲属/朋友同居
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4.
您的健康状况自评：
很好，能独立完成所有日常活动
较好，基本能独立生活，偶尔需要帮助
一般，部分日常活动需要他人协助
较差，大部分日常活动需要他人照顾
很差，完全需要他人照顾
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5.
您是否经常感到生活沉闷，无聊？
每天都有
经常（每周3~5次）
偶尔（每周1~2次）
很少
几乎没有
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6.
您是否经常感到孤独，寂寞？
每天都有
经常（每周3~5次）
偶尔（每周1~2次）
很少
几乎没有
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7.
您是否觉得自己“越来越没有价值”？
强烈认同。
比较认同
一般
不太认同
完全认同
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8.
您是否经常唉声叹气，觉得度日如年？
每天都有
经常（每周3~5次）
偶尔（每周1~2次）
很少
几乎没有
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9.
您平均每天的社交时间（与家人以外的人交流）约为
2小时以上
1-2小时
30分钟到一小时
少于30分钟
几乎没有
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10.
您目前参与的社区/老年活动有哪些？
广场舞/健身操
棋牌/麻将
合唱/乐器
老年课堂（如智能手机，健康知识）
未参与任何活动
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11.
您未参与活动的主要原因是？
身体原因，力不从心
没有感兴趣的活动
不知道，有相关活动
时间冲突
其他
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12.
您希望社区新添哪些类型的活动？（可多选）【多选题】
健康养生讲座/理疗体验
兴趣技能类
社交联谊类
文体娱乐类
心理疏导/情绪关怀类
其他
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13.
您最希望社区的哪些方面提供帮助？（可多选）【多选题】
健康管理
生活照料
精神慰藉
文体活动组织
权益保障与法律咨询
其他
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14.
标题【多选题】
选项1
选项2
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15.
您是否使用过本社区的助餐服务
是
否
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16.
您平均每周去社区食堂的频率是
1-2次
3-4次
5次以上
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17.
您通常使用哪种就餐方式
在食堂堂食
打包带走
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18.
您每次在社区食堂停留多长时间
15分钟以内
15-30分钟
30分钟以上
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19.
您在社区食堂吃饭时通常会
吃完就走 不多停留
与熟人聊几句
与周围人随意聊天
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