小学生心理健康状况筛查表

同学好，欢迎你参加此次心理健康筛查，我们的筛查和评估是想了解你的心理健康状况，你的回答将帮助街道完善辖区儿童的相关服务，你的回答都将严格保密，请按实际情况如实作答。问题分为选择题和填空题，请将与你情况最符合的选项的编号打钩或者圈起来，填空题请将答案填写在横线上，问题的作答没有好坏之分，感谢你的支持与配合。
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1.
姓名：
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2.
性别：
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3.
年龄
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4.
在刚过去的四个星期里，你的学习和日常活动有无因为身体健康的原因出现以下这些问题？
是否
A：本来想做的事情只能完成一部分
A：本来想做的事情只能完成一部分
B：想学的东西或想做的活动种类受到限制
B：想学的东西或想做的活动种类受到限制
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5.
在刚过去的四个星期里，你的学习和日常活动有无因为情绪（如压抑或焦虑）的原因出现以下这些问题？
是否
A：本来想做的事情只能完成一部分
A：本来想做的事情只能完成一部分
B：学习或者做事情不如平时仔细
B：学习或者做事情不如平时仔细
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6.
在刚过去的四个星期里，你的身体疼痛影响了你的学习和日常活动？
完全没有影响
有一点影响
中等影响
影响很大
影响非常大
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7.
以下这些问题是关于刚过去的四个星期里你自己的感觉，对每一条问题所说的事情，你的情况是怎样的？
所有时间大部分时间比较多时间一部分时间小部分时间没有这种感觉
A：你有多长时间感到心里很平静（指心情平和而安静，没有较大起伏）
A：你有多长时间感到心里很平静（指心情平和而安静，没有较大起伏）
B：你有多长时间感到做事精力充沛（指体力强盛，精神充足，充满活力）
B：你有多长时间感到做事精力充沛（指体力强盛，精神充足，充满活力）
C：你有多长时间感到情绪低落（例如心情不愉快，觉得沮丧、郁闷、忧愁等）
C：你有多长时间感到情绪低落（例如心情不愉快，觉得沮丧、郁闷、忧愁等）
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8.
在刚过去的四个星期里，你有多少时间由于身体健康问题或者情绪问题影响了你的社会活动（比如探亲、访友、同学相邀玩耍）？
所有时间
大部分时间
比较多时间
一部分时间
小部分时间
没有这种感觉
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9.
请如实对你最近两周的感觉做出评价，请根据实际情况在对应的空格内打“√”。
没有有几天/2周内7天以上/2周内几乎每天/2周内
1.感觉紧张、焦虑或急切
1.感觉紧张、焦虑或急切
2.不能够停止或者控制担忧
2.不能够停止或者控制担忧
3.对各种各样的事情担忧过多
3.对各种各样的事情担忧过多
4.很难放松下来
4.很难放松下来
5.由于不安而无法静坐
5.由于不安而无法静坐
6.变得容易烦恼或急躁
6.变得容易烦恼或急躁
7.害怕什么可怕的事情发生
7.害怕什么可怕的事情发生
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10.
在刚过去的两周里，你生活中以下症状出现的频率有多少，请根据实际情况在对应的空格内打“√”。
没有有几天/2周内7天以上/2周内几乎每天/2周内
1.做事情时提不起劲或没有兴趣
1.做事情时提不起劲或没有兴趣
2.感到心情低落
2.感到心情低落
3.入睡困难、睡得不安或睡得过多
3.入睡困难、睡得不安或睡得过多
4.感觉疲倦或没有活力
4.感觉疲倦或没有活力
5.食欲不振或吃太多
5.食欲不振或吃太多
6.觉得自己很糟糕或者很失败，或者让自己、家人失望
6.觉得自己很糟糕或者很失败，或者让自己、家人失望
7.对事物专注有困难，例如写作业、看书、看电视
7.对事物专注有困难，例如写作业、看书、看电视
8.行动或说话速度缓慢到别人已经察觉，或刚好相反（变得比平日更烦躁或动来动去）
8.行动或说话速度缓慢到别人已经察觉，或刚好相反（变得比平日更烦躁或动来动去）
9.有不如死掉或者用某种方式伤害自己的念头
9.有不如死掉或者用某种方式伤害自己的念头
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11.
请根据你自身与下列情况描述相符合的程度，请根据实际情况在对应的空格内打“√”。
符合有点符合不确定有点不符合不符合
1.大多数同学都很关心我
1.大多数同学都很关心我
2.面对两难的选择时，我会主动向他人寻求帮助
2.面对两难的选择时，我会主动向他人寻求帮助
3.当有烦恼时，我会主动向家人或亲友倾诉
3.当有烦恼时，我会主动向家人或亲友倾诉
4.我经常能得到同学、朋友的照顾和支持
4.我经常能得到同学、朋友的照顾和支持
5.但遇到困难时，我经常会向家人、亲人寻求帮助
5.但遇到困难时，我经常会向家人、亲人寻求帮助
6.我周围有许多关系密切、可以给予我支持和帮助的人
6.我周围有许多关系密切、可以给予我支持和帮助的人
7.在我遇到困难时，同学、朋友会出现在我身旁
7.在我遇到困难时，同学、朋友会出现在我身旁
8.在困难的时候，我可以依赖家人或亲友
8.在困难的时候，我可以依赖家人或亲友
9.我经常从同学，朋友那里获得情感上的帮助和支持
9.我经常从同学，朋友那里获得情感上的帮助和支持
10.我经常能得到家人、亲友的照顾和支持
10.我经常能得到家人、亲友的照顾和支持
符合有点符合不确定有点不符合不符合
11.需要时，我可以从家人、亲友那里得到经济支持
11.需要时，我可以从家人、亲友那里得到经济支持
12.当遇到麻烦时，我通常会主动寻求别人的帮助
12.当遇到麻烦时，我通常会主动寻求别人的帮助
13.当我生病时，总能得到家人、亲友的照顾
13.当我生病时，总能得到家人、亲友的照顾
14.当我烦恼时，我会主动向同学、朋友倾诉
14.当我烦恼时，我会主动向同学、朋友倾诉
15.当我遇到问题时，家人、亲友会出现在我身旁
15.当我遇到问题时，家人、亲友会出现在我身旁
16.我经常从家人、亲友那里获得情感上的帮助和支持
16.我经常从家人、亲友那里获得情感上的帮助和支持
17.当遇到困难时，我经常会向同学、朋友寻求帮助
17.当遇到困难时，我经常会向同学、朋友寻求帮助
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