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老年高血压患者自我管理行为调查问卷
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您好！这是一份关于老年高血压患者自我管理行为的调查问卷。本问卷旨在了解您在高血压管理方面的日常行为习惯，您的回答对我们的研究非常重要。问卷采用匿名方式进行，所有数据仅用于统计分析，请您根据实际情况如实作答。感谢您的支持与配合！
*
1.
您的性别
男
女
*
2.
您的年龄
65-70岁
71-75岁
76岁以上
*
3.
您患高血压的年限
5年以内
5年及以上
*
4.
您是否同时患有其他慢性疾病（如糖尿病、冠心病等）
是
否
用药管理
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5.
请根据您的实际情况，对以下用药管理行为进行评价
从不(1分)
很少(2分)
有时(3分)
经常(4分)
总是(5分)
严格按照医嘱规定的剂量服药
严格按照医嘱规定的剂量服药
严格按照医嘱规定的时间服药
严格按照医嘱规定的时间服药
不擅自停用降压药物
不擅自停用降压药物
不自行增减降压药物的剂量
不自行增减降压药物的剂量
坚持长期规律服用降压药
坚持长期规律服用降压药
了解所服降压药物的名称、剂量和用法
了解所服降压药物的名称、剂量和用法
药物快用完时提前准备，避免断药
药物快用完时提前准备，避免断药
病情监测
*
6.
请根据您的实际情况，对以下病情监测行为进行评价
从不(1分)
很少(2分)
有时(3分)
经常(4分)
总是(5分)
定期测量血压（每周≥3次）
定期测量血压（每周≥3次）
测量血压前静坐5分钟，不吸烟、不喝咖啡
测量血压前静坐5分钟，不吸烟、不喝咖啡
准确记录每次血压的数值与测量时间
准确记录每次血压的数值与测量时间
按医嘱定期到医院复诊（1–3个月1次）
按医嘱定期到医院复诊（1–3个月1次）
发现血压异常时及时就医咨询
发现血压异常时及时就医咨询
饮食管理
*
7.
请根据您的实际情况，对以下饮食管理行为进行评价
从不(1分)
很少(2分)
有时(3分)
经常(4分)
总是(5分)
每日食盐摄入量控制在5克以内
每日食盐摄入量控制在5克以内
少吃咸菜、腌制品、加工肉类等高盐食物
少吃咸菜、腌制品、加工肉类等高盐食物
低脂饮食，少吃肥肉、动物内脏等高胆固醇食物
低脂饮食，少吃肥肉、动物内脏等高胆固醇食物
日常饮食中多吃新鲜蔬菜、水果及豆制品
日常饮食中多吃新鲜蔬菜、水果及豆制品
控制主食摄入量，避免每餐过饱
控制主食摄入量，避免每餐过饱
足量饮水，不喝或少喝含糖饮料
足量饮水，不喝或少喝含糖饮料
运动管理
*
8.
请根据您的实际情况，对以下运动管理行为进行评价
从不(1分)
很少(2分)
有时(3分)
经常(4分)
总是(5分)
每周≥5天、每天≥30分钟中等强度运动（如快走、慢跑、太极）
每周≥5天、每天≥30分钟中等强度运动（如快走、慢跑、太极）
运动前测量血压，血压过高时暂停运动
运动前测量血压，血压过高时暂停运动
避免剧烈、憋气型的高强度运动
避免剧烈、憋气型的高强度运动
规律进行轻度家务劳动，保持日常活动量
规律进行轻度家务劳动，保持日常活动量
运动过程中感觉不适时立即停止并休息
运动过程中感觉不适时立即停止并休息
作息与生活管理
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9.
请根据您的实际情况，对以下作息与生活管理行为进行评价
从不(1分)
很少(2分)
有时(3分)
经常(4分)
总是(5分)
保证每晚7–8小时的充足睡眠
保证每晚7–8小时的充足睡眠
不熬夜，保持规律的作息习惯
不熬夜，保持规律的作息习惯
主动戒烟或已成功戒烟
主动戒烟或已成功戒烟
不饮酒或严格限量饮酒（白酒＜1两/日）
不饮酒或严格限量饮酒（白酒＜1两/日）
控制体重，维持BMI在18.5–23.9的正常范围
控制体重，维持BMI在18.5–23.9的正常范围
情绪与压力管理
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10.
请根据您的实际情况，对以下情绪与压力管理行为进行评价
从不(1分)
很少(2分)
有时(3分)
经常(4分)
总是(5分)
保持情绪稳定，避免情绪大起大落
保持情绪稳定，避免情绪大起大落
遇事不急不躁，做事放慢节奏
遇事不急不躁，做事放慢节奏
身体或精神疲劳时及时休息调整
身体或精神疲劳时及时休息调整
会用听音乐、散步等方式缓解压力
会用听音乐、散步等方式缓解压力
不过度焦虑、纠结于血压数值的波动
不过度焦虑、纠结于血压数值的波动
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老年高血压患者自我管理行为调查问卷
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