2026年老年综合评估(刘老师部分)

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1.
住院号 (从1000000到9999999)
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2.
腹围(cm)

简易精神状态智能筛查(MMSE)

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3.
配合情况
配合
失语
AD
病情不稳定
无法沟通
拒绝
拒绝原因
其他
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4.
文化程度
文盲
小学
中学
高中/中专
大专
本科
研究生
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5.

时间定向力

今年是哪一年?

1分=对
0分=错
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6.

现在是什么季节?

1分=对
0分=错
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7.

现在是几月份?

1分=对
0分=错
*
8.

今天是几号?

1分=对
0分=错
*
9.

今天是星期几?

1分=对
0分=错
*
10.

地点定向力

这是什么城市(名)

1分=对
0分=错
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11.

这是什么区(城区名)

1分=对
0分=错
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12.

这是什么医院(医院名或街道名)?

1分=对
0分=错
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13.

这是第几层楼?

1分=对
0分=错
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14.

这是什么地方(地址、门牌号)

1分=对
0分=错
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15.

记忆力

现在我告诉您3种东西的名称,我说完后请您重复一遍。请您记住这3种东西:皮球、国旗和树木,过一会儿我还要问您(请说清楚,每样东西1秒钟)

【多选题】
1分=复述国旗
1分=复述树木
1分=复述皮球
0分=前三项复述错误为0分
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16.

注意力和计算

现在请您算一算,从100中减去7,然后从所得的数算下去,请您将每减一个7后的答案告诉我,直到我说“停”为止

【多选题】
0分
1分=正确93
1分=正确86
1分=正确79
1分=正确72
1分=正确65
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17.

现在请您说出刚才我让您记住的是哪3种东西?

【多选题】
1分=皮球
1分=国旗
1分=树木
0分=前三项都复述错误为0分
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18.

语言能力

检查者出示手表问受试者这是什么?

1分=对
0分=错
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19.

检查者出示铅笔问受试者这是什么?

1分=对
0分=错
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20.

请您跟我说“四十四只石狮子”

1分=对
0分=错
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21.

检查者给受试者一张卡片,上面写着“请闭上您的眼睛”请您念一念这句话,并按上面的意思去做

1分=对
0分=错
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22.

我给您一张纸,请您按我说的去做。现在开始,用右手拿着这张纸,用两只手把它对折起来,然后将它放在您的左腿上

【多选题】
1分=用右手拿着这张纸
1分=用两只手将纸对折
1分=将纸放在左腿上
0分=未完成
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23.

请您写一个完整的句子(句子起码要有主语和谓语,能表达一定的意思)

1分=能
0分=否
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24.

请您照着下面图案样子把它画下来:正确的标准:符合2个封闭的五边形,中间相交处为四边形,有10个顶点和2个相交点

1分=正确
0分=错误
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25.
MMSE评定结果:
文盲≤17分,小学≤20分,
中学及以上≤24分
正常
文盲>17分,小学>20分,
中学及以上>24分
异常:文盲≤17分
异常:小学≤20分
异常:中学及以上≤24分
洼田饮水试验
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26.
配合情况
配合
鼻饲饮食
AD
病情不稳定
无法沟通
拒绝
拒绝原因
其他
27.
能顺利地一次性将水咽下,无呛咳现象
能=一级
28.
分2次及以上将水咽下,无呛咳现象
能=二级
29.
能一次性咽下,但有呛咳现象
能=三级
30.
分2次及以上咽下,有呛咳现象
能=四级
31.
不能全部咽下,有频繁的呛咳现象
能=五级
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32.
洼田饮水试验评估结果
Ⅰ级 坐位,5秒之内能不呛的一次饮下30ml温水
Ⅱ级 分两次咽下,能不呛地饮下
Ⅲ级 能一次饮下,但有呛咳
Ⅳ级 分两次以上饮下,有呛咳
Ⅴ级 屡屡呛咳,难以全部咽下
衰弱量表
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33.
配合情况
配合
头晕严重
卧床
病情不稳定
AD
无法沟通
拒绝
拒绝原因
其他
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34.
身高
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35.
体重
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36.
BMI
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37.
体重下降:过去1年中,意外出现体重下降>10磅(4.5kg)或>5%体重
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38.
是否疲乏(1=有,2=无)
0分:<1d;
1分:1~2d;
2分:3~4d;
3分:>4d
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39.
性别
男性
女性
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50.
 Fried衰弱总分 
衰弱综合征
衰弱前期
无衰弱
老年抑郁量表 (Geriatric Depression Scale, GDS-15) 
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51.
配合情况
配合
病情不稳定
AD
无法沟通
拒绝
拒绝原因
其他
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