慢性病共病老年人心理健康调查

您好，感谢您参与本问卷的调查。本问卷仅供学术研究之用，匿名填写，答案并无对错之分，所有结果均由计算机统一处理，请您放心填写。请您根据自己的实际情况，逐项填写以下问卷项目，在最符合您情况的选项上打“√”，不要遗漏任何一项。谢谢您的合作与支持。
*
1.性别:
男
女
*
2.年龄:
60-66岁
65-70岁
＞70岁
*
3.婚姻状况：
未婚
离异
丧偶
已婚
*
4.居住方式：
独居
与配偶居住
与子女居住
与其他亲人居住
*
5.学历：
小学及以下
初中
高中/中专及以上
大学及以上
*
6.职业：
农民
工人
企事业单位职工
其他
*
7.人均年收入（元）：
＜10000元
10000-29999元
≥30000元
*
8.医保类型：
城乡居民基本医疗保险
职工医疗保险
没有参保
*
9.慢性病名称【多选题】
高血压
糖尿病
心血管疾病其他
慢性阻塞性肺疾病
慢性肾脏疾病
其他
*
10.患慢性病数量：
2-3种
>3种
*
11.慢性病共病年限（年）：
1-3年
4-5年
6～9年
≥10年
*
12.年住院次数：
0-1次
2～3次
>3次
*
13.月均医疗费用：
＜500元
500-999元
≥1000元
下面是关于生活满意度的调查量表，请认真阅读以下问题，根据您最近一周的真实感受在相应数字下打“√”。
*
1.我的生活大致符合我的理想
A.非常不同意
B.不同意
C.少许不同意
D.中立
E.少许同意
F.同意
G.非常同意
*
2.我的生活状况非常圆满
A.非常不同意
B.不同意
C.少许不同意
D.中立
E.少许同意
F.同意
G.非常同意
*
3.我满意自己的生活
A.非常不同意
B.不同意
C.少许不同意
D.中立
E.少许同意
F.同意
G.非常同意
*
4.直到现在为止，我都能够得到我在生活上希望拥有的重要东西
A.非常不同意
B.不同意
C.少许不同意
D.中立
E.少许同意
F.同意
G.非常同意
*
5.如果我能重新活过，差不多没有东西我想改变
A.非常不同意
B.不同意
C.少许不同意
D.中立
E.少许同意
F.同意
G.非常同意
在过去2星期，有多少时候您受到以下任何问题困扰？（在您的选择下打勾）
*
1.感觉紧张，焦虑或急切
A.完全不会
B.几天
C.一半以上日子
D.几乎每天
*
2.不能够停止或控制担忧
A.完全不会
B.几天
C.一半以上日子
D.几乎每天
*
3.对各种各样的事情担忧过多
A.完全不会
B.几天
C.一半以上日子
D.几乎每天
*
4.很难放松下来
A.完全不会
B.几天
C.一半以上日子
D.几乎每天
*
5.由于不安而无法静坐
A.完全不会
B.几天
C.一半以上日子
D.几乎每天
*
6.变得容易烦恼或急躁
A.完全不会
B.几天
C.一半以上日子
D.几乎每天
*
7.感到似乎将有可怕的事情发生而害怕
A.完全不会
B.几天
C.一半以上日子
D.几乎每天
*
1.您基本上对自己的生活感到满意：
A.是
B.否
*
2.您是否很多时候感到心情愉悦呢：
A.是
B.否
*
3.您是否大部分时间感到快乐呢：
A.是
B.否
*
3.您是否大部分时间感到快乐呢：
A.是
B.否
*
4.您认为活着是一件好事吗：
A.是
B.否
*
5.您是否感到精力充沛：
A.是
B.否
*
6.您是否已经放弃了很多以前的活动和爱好：
A.是
B.否
*
7.您是否觉得生活很空虚：
A.是
B.否
*
8.您是否常常感到烦闷：
A.是
B.否
*
9.您是否害怕将有不好的事情发生在你身上呢：
A.是
B.否
*
10.您是否常常感到无助：
A.是
B.否
*
11.您是否宁愿留在家里而不愿外出做些有新意的事情：
A.是
B.否
*
12.您是否觉得和大多数人相比，记忆力较差：
A.是
B.否
*
13.您是否感到自己现在一无是处呢：
A.是
B.否
*
14.您是否感到自己的处境绝望：
A.是
B.否
*
15.您觉得大部分人的处境比自己好吗：
A.是
B.否
下面是对您治疗负担情况进行调查，请您在阅读内容后，根据实际情况在空白处填写分数，得分由“1～10分”依次为“无负担－有负担”。
一、用药与经济负担
*
1.药片的气味、形状、大小或注射引起的不适对我而言是负担
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
2.每天按时服药对我而言是困扰
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
3.我需要一些措施以避免忘记服用药物
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
4.严格遵守服用药物注意事项对我来说是困扰
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
5.疾病治疗过程中所产生的医疗费用对我而言是困扰
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
6.疾病治疗过程中医护人员的态度对我而言是困扰
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
7.疾病治疗过程中临时的诊疗安排会打扰我的个人计划
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
8.我的疾病治疗对我的人际关系产生消极影响
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
9.疾病治疗过程中所需要的检查与化验对我而言是困扰
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
10.疾病治疗过程中定期自我监测健康指标对我而言是困扰
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
11.疾病治疗过程中定期预约门诊和检查对我而言是困扰
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
12.办理住院、医保报销等疾病治疗相关的流程和文书工作对我而言是负担
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
13.因疾病治疗而改变饮食习惯对我而言是困扰
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
14.我需要医护人员的定期提醒，使我想起我的健康问题（不需要－需要）
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
请仔细阅读每一个句子，根据您内心真实的看法和感受，选择最适合的选项，并在句子后面相应的数字上打勾，每题只能选一项。答案没有对错之分。
*
1.在我遇到问题时有些人（领导、亲戚、同事）会出现在我身旁
A.极不同意
B.很不同意
C.稍不同意
D.中立
E.稍同意
F.很同意
G.极同意
*
2.我能够与有些人（领导、亲戚、同事）共享快乐与忧伤
A.极不同意
B.很不同意
C.稍不同意
D.中立
E.稍同意
F.很同意
G.极同意
*
3.我的家庭能够切实具体地给我帮助
A.极不同意
B.很不同意
C.稍不同意
D.中立
E.稍同意
F.很同意
G.极同意
*
4.在需要时我能够从家庭获得感情上的帮助和支持
A.极不同意
B.很不同意
C.稍不同意
D.中立
E.稍同意
F.很同意
G.极同意
*
5.当我有困难时有些人（领导、亲戚、同事）是安慰我的真正源泉
A.极不同意
B.很不同意
C.稍不同意
D.中立
E.稍同意
F.很同意
G.极同意
*
6.我的朋友们能真正地帮助我
A.极不同意
B.很不同意
C.稍不同意
D.中立
E.稍同意
F.很同意
G.极同意
*
7.在发生困难时我可以依靠我的朋友们
A.极不同意
B.很不同意
C.稍不同意
D.中立
E.稍同意
F.很同意
G.极同意
*
8.我能与自己的家庭谈论我的难题
A.极不同意
B.很不同意
C.稍不同意
D.中立
E.稍同意
F.很同意
G.极同意
*
9.我的朋友们能与我分享快乐与忧伤
A.极不同意
B.很不同意
C.稍不同意
D.中立
E.稍同意
F.很同意
G.极同意
*
10.在我的生活中有些人（领导、亲戚、同事）关心着我的感情
A.极不同意
B.很不同意
C.稍不同意
D.中立
E.稍同意
F.很同意
G.极同意
*
11.我的家庭能心甘情愿协助我做出各种决定
A.极不同意
B.很不同意
C.稍不同意
D.中立
E.稍同意
F.很同意
G.极同意
*
12.我能与朋友们讨论自己的难题
A.极不同意
B.很不同意
C.稍不同意
D.中立
E.稍同意
F.很同意
G.极同意
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