老年慢性病患者健康信息素养、症状困扰与服药依从性相关性调查问卷

尊敬的受访者:

您好!我是西北民族大学2022级护理学的一名本科生,本问卷旨在调查老年慢性病患者健康信息素养、症状困扰与服药依从性的现状及相互关系,仅用于学术研究。问卷采用匿名填写,所有资料严格保密,仅作统计分析使用,无对错之分,请您根据自身真实情况如实作答。参与本调查完全自愿,您可随时终止填写,且不会对您造成任何不良影响。感谢您的理解与配合!祝您生活愉快!

填表说明:请在每一个问题中选出您认为最符合情况的选项并打上✔,或在_______处填上适当的内容。若无特殊说明,每个问题只能选择一个答案。
一般资料部分
1.
您的年龄为?
请填写具体年龄(岁)
2.
您的性别是
3.
您目前的学历是
小学及以下
初中
高中/中专
本科及以上
4.
您家庭所在地是
城市
县城
乡镇
农村
5.
您的民族是
6.
您所患的慢病种类【多选题】
高血压
糖尿病
冠心病/心绞痛
脑卒中(脑梗/脑出血后遗症)
慢性阻塞性肺疾病
类风湿关节炎/骨关节病
恶性肿瘤(癌症)
高脂血症
慢性肾脏病
其他(请说明)
7.
您目前患病时长是
请填写具体时长(年)
8.
家庭人均月收入
<1000元
1000-2999元
3000-4999元
≥5000元
9.
您目前的居住方式是
独居
只与伴偶同住
只与子女同住
与配偶子女一起同住
10.
医疗费用主要支付方式
自费
医保
公费
农保
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