小学生家庭教育与家校共育情况调查

孩子姓名



孩子学号

您是孩子的

父亲

母亲

祖父母/外祖父母

其他亲属

目前家庭结构

双亲共同生活

单亲家庭

隔代抚养为主

其他

现阶段日常学习上主要监督及陪伴孩子的人【多选题】

目前孩子是否存在对某种食物或药物过敏的情况

无

不清楚

有

请说明过敏的食物或药物

学校发布的通知、作业要求，您通常完成情况

很少关注

只关注重要通知，日常较少留意

大部分会配合，偶尔忽略

每次都认真阅读并配合落实

10.

您希望班主任反馈孩子的在学表现情况的频次

每月≥2次

每学期3-5次

每学期1-2次

视情况而定

11.

面对孩子在校表现出的问题(学习习惯问题/行为习惯问题/社交礼仪问题/其他问题)，您的态度

积极配合老师，共同商议教育办法

知道情况，但主要交由学校老师处理

认为是孩子自身问题，简单说教孩子

认为学校应当全权负责学生教育

12.

家庭内部教育理念是否统一

高度统一，教育要求一致

大体一致，偶尔存在分歧

经常出现教育观念冲突，管教标准不一样

完全不一致

13.

学校布置的亲子类实践任务（阅读、劳动、实践作业），家庭完成情况

14.

现阶段您在家庭共育中遇到的最大困难是【多选题】

15.

请评估孩子以下活动的每日时长

	几乎不	30分钟以内	30-60分钟	1-2小时	2小时以上
周一至周五课外阅读（不含课本）
周一至周五课外阅读（不含课本）
周末/节假日课外阅读
周末/节假日课外阅读
周一至周五户外体育运动
周一至周五户外体育运动
周末户外体育运动
周末户外体育运动

16.

请评估孩子使用电子产品娱乐的总时长

	不使用	30分钟以内	30-60分钟	1-2小时	2小时以上
周一至周五（不含上网课）
周一至周五（不含上网课）
周末
周末

17.

孩子上学日晚上睡眠时间

＜8小时

8-9小时

9-10小时

10小时以上

18.

现阶段孩子对待家庭作业的态度

自觉主动，独立完成

需要家长辅导才能完成

需要少量提醒，能够完成

反复催促才愿意写，拖拉明显

抵触写作业，经常拖欠

19.

学习遇到困难时孩子通常表现

20.

现阶段孩子是否养成自觉独立整理学习用品、书包的习惯

21.

孩子对待任务的责任意识

自己的事情愿意承担结果

犯错习惯找客观理由、推卸责任

害怕犯错，不敢尝试新任务

22.

家庭中孩子承担家务劳动情况

每周3次及以上，固定家务

每周1-2次，偶尔参与家务

仅偶尔帮忙

几乎不做家务

23.

周一至周五工作日，家长能专心陪伴孩子聊天、互动的时间

几乎没有

30分钟以内

30-60分钟

60分钟以上

25.

孩子情绪行为表现【多选题】

26.

孩子面对陌生环境、陌生人时的表现

大方主动，愿意主动交流

需要短暂适应后，可以正常互动

比较拘谨被动，很少主动说话

十分胆怯，回避与人接触

27.

遭遇批评，挫折或失败时，孩子的反应

能够接受，愿意调整改进

情绪低落，需要安慰才能平复

容易委屈哭泣，较长时间难以平复

抵触生气，反驳，发脾气

其他

28.

做选择时孩子的处事倾向

有自己想法，敢于表达观点

内心有想法，但习惯听从他人安排

犹豫不决，依赖大人帮自己做决定

固执己见，很难接纳不同意见

其他

29.

和同伴发生矛盾冲突时，孩子通常做法

30.

参与班级小组，集体活动时的状态

积极参与，愿意配合团队承担任务

能够参与，但不会主动表现

被动应付，需要他人带动

排斥集体活动，更喜欢独自行动

其他

31.

孩子的情绪调节表现【多选题】

32.

孩子要好的同伴数量情况

有较多好朋友，乐于参与群体玩耍

有2-3个固定要好的朋友

朋友较少，大多独来独往

几乎没有关系要好的伙伴

33.

孩子人际交往存在的突出困扰【多选题】

34.

现阶段孩子情绪宣泄的方式通常有【多选题】

身体释放，以运动为主

语言表达宣泄，说出自己内心真实感受

创意宣泄（涂鸦、听歌、绘画或手工）

自行冷静来自我调节

其他

35.

对孩子的客观评价(性格、特长、爱好等)

请简要填写。

36.

您认为孩子在性格、社交层面等最需要改善进步的方面是

请简要填写您的观察和想法。

37.

您认为孩子目前最需要改进的习惯是什么

请简要填写您的观察和想法。

38.

需要特殊照顾的地方

请具体说明。

39.

家庭是否有特殊情况

请简要填写如单亲，留守，有困难

40.

写给老师的心里话

请填写您的想法。

41.

在家庭教育方面，您希望学校提供哪些支持

请简要填写。