（随访）肝郁脾虚型焦虑状态中医证候评分量表

感受近1周以来是否具有以下症状
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1.
您的姓名：
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2.
胁肋胀痛
无（0分）
轻（1分）：隐隐作痛，不影响正常工作
中（2分）：疼痛较重，影响生活
重（3分）：疼痛剧烈，难以忍受
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3.
恶心呕吐
无（0分）
轻（1分）：偶有恶心
中（2分）：时有恶心，偶有呕吐
重（3分）：频频恶心，有时呕吐
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4.
嗳气（打嗝呃逆）
无（0分）
轻（1分）：每日少于4次
中（2分）：每日4～10次
重（3分）：每日多于10次
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5.
脘痞腹胀
无（0分）
轻（1分）：食后脘闷腹胀，半小时内自行缓解
中（2分）：食后脘闷腹胀，2小时内自行缓解
重（3分）：整日脘闷腹胀
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6.
纳呆食少
无（0分）
轻（1分）：食欲差，饭量减少1/3～2/3
中（2分）：无食欲，饭量减少2/3以上
重（3分）：厌食，食量甚少，或不食
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7.
烦躁易怒
无（0分）
轻（1分）：有时情绪不稳，烦躁发怒
中（2分）：易烦躁发怒，但多数能控制
重（3分）：经常烦躁发怒，难以自我控制
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8.
太息（叹气）
无（0分）
轻（1分）：偶有太息
中（2分）：精神刺激则太息发作
重（3分）：太息频作
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9.
神疲乏力
无（0分）
轻（1分）：精神不振，可坚持体力劳动
中（2分）：精神疲乏，勉强坚持日常工作
重（3分）：精神极度疲乏，不能坚持日常工作
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10.
心悸（心慌）
无（0分）
轻（1分）：偶有发生
中（2分）：经常发生
重（3分）：反复发作，不易缓解
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11.
气短
无（0分）
轻（1分）：活动后气短
中（2分）：稍动即气短
重（3分）：不动时亦气短
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12.
失眠
无（0分）
轻（1分）：睡眠易醒，或睡而不实，晨醒过早，不影响工作
中（2分）：每天睡眠少于4小时，但尚能坚持工作
重（3分）：彻夜不眠，难以坚持工作
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13.
便溏（大便不成形）
无（0分）
轻（1分）：每日1次
中（2分）：每日2～3次
重（3分）：每日3次以上
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14.
头晕目眩
无（0分）
轻（1分）：偶有发生
中（2分）：经常发生
重（3分）：经常发作，不易缓解
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15.
面色少华
无（0分）
轻（1分）：淡白
中（2分）：淡白无华
重（3分）：苍白
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16.
与刚做完治疗时相比，之前好转的症状是否有反弹复发？或者最近出现了什么新症状？
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