《聆听身体的声音》单次团体报名表

感谢您报名参加本次团体，请如实填写您的信息，您的作答没有好坏之分，填写内容均将保密，请放心填写。报名成功后，如果符合入组情况，带领者将联系您，请耐心等待。
*
1.
您的姓名或昵称
*
2.
您的年龄
*
3.
您的手机号
*
4.
您的微信号
*
5.
性别
女
男
其他
*
6.
您的婚姻状况
已婚
未婚
*
7.
职业
*
8.
您从何处了解本次招募信息？
亦可心理公众号
光光的会客厅公众号/小红书
桂花树的咨询室公众号/小红书
朋友推荐
其他
*
9.
以往是否接受过个体心理咨询？
是
否
*
10.
是否接受过团体心理咨询？
是
否
*
11.
近期遭遇事件（可多选）【最少选择1项】
亲友丧亡
失恋
求职受挫
意外怀孕或流产
激烈人际冲突
人身遭受侵犯
严重学业受挫
较大财务损失
严重生理疾病
自杀未遂
其他重大压力事件
无
*
12.
请您根据近两周的实际情况，选择下列符合描述的选项。
没有有几天一半及以上时间几乎每天
1、做事时提不起兴趣。
1、做事时提不起兴趣。
2、感到心情低落，沮丧或绝望。
2、感到心情低落，沮丧或绝望。
3、入睡困难，睡不安稳，或睡眠过多。
3、入睡困难，睡不安稳，或睡眠过多。
4、感到疲倦或没有活力。
4、感到疲倦或没有活力。
5、食欲不振或进食过量。
5、食欲不振或进食过量。
6、觉得自己很糟或很失败，让自己或家人失望。
6、觉得自己很糟或很失败，让自己或家人失望。
7、对事物专注有困难，例如读书或看电视时。
7、对事物专注有困难，例如读书或看电视时。
8、行动或说话缓慢到引人注意，或刚好相反，坐卧不安。
8、行动或说话缓慢到引人注意，或刚好相反，坐卧不安。
9、有不如一死了之的念头，或想怎样伤害自己以下。
9、有不如一死了之的念头，或想怎样伤害自己以下。
*
13.
是否曾经或正在担心自己和某些人格障碍的描述匹配？
是
否
*
14.
是否有长期困扰的身体疾病？
是
否
*
15.
是否有过心理科/精神科就诊经历和诊断？
是
否
*
16.
是否曾因心理疾病而服药？
是
否
*
17.
最近半年是否有过自伤/自杀想法、计划或行为？
是
否
*
18.
是否能对团体内其他成员所做和所说的内容保密，不录音录像，尊重他人不评判他人的观点。在团体中打开摄像头，确保网络畅通，环境安全、私密。
是
无法保证
*
19.
想要参加团体的原因？
*
20.
对团体的期待有哪些？（希望从团体中获得哪些帮助和支持，越具体越好）
问卷星提供技术支持
举报