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社区老年高血压患者服药依从性及影响因素调查问卷
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您好！我们正在进行一项关于社区高血压患者服药依从性的调查研究。本问卷旨在了解您的基本情况、高血压患病及治疗现状，以及影响您服药依从性的相关因素。您的回答对我们的研究非常重要，问卷内容将严格保密，仅用于学术研究。请您根据实际情况填写，大约需要10分钟时间。感谢您的支持与配合！
*
1.
您的性别
男
女
*
2.
您的年龄段
60~69岁
70~79岁
≥80岁
*
3.
您的文化程度
文盲
小学
初中
高中、中专
大专及以上
*
4.
您的婚姻状况
已婚（与配偶同住）
丧偶
离异
未婚
*
5.
您的月收入水平（含养老金、补贴等）
无收入
1000元及以下
1000-2999元
3000-4999元
＞5000元
*
6.
您的居住方式
与家人（配偶、子女等）同住
独居
*
7.
您的高血压患病时长
≤5年
5-10年
≥10年
*
8.
您是否合并其他慢性疾病
【多选题】
糖尿病
冠心病
血脂异常
慢性肾病
其他
*
9.
近3个月您的血压控制情况（以自测或医院测量为准）
控制良好（<140/90mmHg）
基本控制（140-159/90-99mmHg）
控制不佳（≥160/100mmHg）
未监测，不清楚
(一)患者自身认知与心理因素
*
10.
您认为高血压是否需要长期服药控制
需要长期服药
血压正常后可停药
不清楚
*
11.
您是否了解擅自停药可能导致脑卒中、冠心病等并发症
非常了解
比较了解
一般了解
不太了解
完全不了解
*
12.
您是否认为降压药能有效控制血压
非常认同
比较认同
一般认同
不太认同
完全不认同
*
13.
您是否担心降压药的副作用（如头晕、干咳等）
非常担心
比较担心
不太担心
完全不担心
(二)外部支持与环境因素
*
14.
您的家人是否会提醒/监督您按时服药
每天提醒
偶尔提醒
从不提醒
*
15.
您的家人是否会协助您购买降压药
每次都协助
偶尔协助
从不协助
*
16.
您购买降压药物的便捷程度
非常便捷（社区医院/药店步行可达）
比较便捷
不太便捷
非常不便捷
*
17.
您觉得服用降压药的经济负担如何
无负担
轻微负担
中度负担
重度负担
(三)疾病与用药相关因素
*
18.
您目前服用降压药的数量
1种（单药治疗）
2种
3种及以上（联合用药）
*
19.
您每天需要服用降压药的次数
1次（长效制剂）
2次
3次及以上
*
20.
您服用降压药后是否出现不适症状（如头痛、乏力、水肿等）
无任何不适
轻微不适，可忍受
明显不适，影响生活
*
21.
若出现不适症状，是否影响您继续服药
完全不影响
偶尔想停药
经常想停药或减药
因不适已停药
未出现不适
(四)生活习惯相关因素
*
22.
您是否坚持适度运动（如散步、太极拳等，每周3-5次，每次30分钟）
是
否
*
23.
您是否吸烟（包括偶尔吸烟）
是
否
*
24.
您是否饮酒（包括偶尔饮酒）
是
否
*
25.
您是否有时忘记服药
是
否
*
26.
在过去的2周内，是否有一天或几天您忘记服药
是
否
*
27.
治疗期间，当您觉得症状加重或出现其他症状时，您是否未告知
医生而自行减少药量或停止服药?
是
否
*
28.
当您外出旅行或长时间离家时，您是否有时忘记随身携带药物?
是
否
*
29.
昨天您服药了吗？
是
否
*
30.
当您觉得自己的血压已经得到控制时，您是否停止过服药？
是
否
*
31.
您是否觉得要坚持治疗计划有困难？
是
否
*
32.
您觉得要记住按时按量服药很难吗?
从不
偶尔
有时
经常
所有时间
*
33.
您认为还有哪些其他因素影响您的服药依从性？（如药物包装、服药时间等）
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