幼儿个案信息表

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1.
所在中心/机构：
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2.
幼儿姓名：
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3.
幼儿性别：
男
女
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4.
化名：
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5.
幼儿出生日期：
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6.
幼儿年龄：
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7.
持证情况：
残疾人证明/无
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8.
医学诊断结果/在园评估：
无诊断结果，有检查报告单，疑多动症。
1.儿童神经心理发育检查报告单；
2.儿童感统评定量表
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9.
具体行为表现：
1.小班入园时，行为较为多动，小班第2个学期，妈妈有带幼儿去做检查及相关诊断，但未把诊断结果反馈给老师。
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10.
目前来园模式、看护形式及干预情况
全天入园，偶尔机构上课
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11.
家长养育及配合情况
爸爸在香港工作，不会每天回家，教养方式比较严苛，会有打骂幼儿情况。
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12.
影响班级活动的程度：
非常影响
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