静脉治疗横断面调查问卷

为了解静脉输液治疗现状，用量化的数据，发现调查当日（9：00—11：00）本科室的静疗问题，同时回顾性调查本季度静脉治疗相关并发症的问题（由静疗小组成员填写，每位患者一份问卷），为质量改进提供方向，使干预措施更加有效。鉴于此请各位真实客观地填写，谢谢您的配合。
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1.
院区
三墩院区
灵隐院区
2.
病区
3.
科室床位数？（由护士长填写每个科填一次）
4.
当日科室住院病人数？（由护士长填写每个科室填一次）
5.
科室输液人数？（由护士长填写每个科室填一次）
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6.
输液工具的种类
钢针
留置针
PICC
CVC
中长导管
PORT
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7.
钢针输液疗程？【多选题】
一天输液＞＝2次
一天输液量＞＝1L或输液时间＞＝4H
输液疗程＞＝2天
无以上情况
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8.
是否使用钢针，输注刺激性或腐蚀性药物？
是
否
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9.
是否使用留置针，输注刺激性或腐蚀性药物？
是
否
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10.
留置针穿刺部位
手背
腕关节
前臂
肘关节
上臂
成人下肢
小儿头皮
其他
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11.
PICC腔数【多选题】
单腔
双腔
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13.
CVC穿刺部位
颈静脉
锁骨下静脉
股静脉
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14.
PORT穿刺部位
胸壁
其他
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15.
导管固定与维护【多选题】
接头或肝素帽表面有污渍
输液接头压迫静脉
导管/接头内有药液残留
导管/接头内有积血
小夹子夹闭位置不正确
其他
无以上情况
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16.
敷料固定与维护【多选题】
未U型或S型固定
有张力固定
穿刺点被覆盖
标识不全
敷料卷边/松动
敷料内有积血/渗液
缠绕过多
其他
无以上情况
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17.
输液连接【多选题】
尚未输液连接
钢针—肝素帽连接
无针接头螺口连接
三通直接与输液器连接
直接与输液器连接
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18.
并发症（本调查样本）【多选题】
外渗（腐蚀性药物）
渗出（非腐蚀性药物）
渗血/渗液
静脉炎/感染
堵管
局部湿疹/水泡/破损
导管相关血栓（超声诊断）
导管滑出（中心静脉）
导管回缩（中心静脉）
其他并发症
无以上情况
19.
访谈科室本季度并发症情况（由护士长填写每个科室仅填一次）
钢针 请说明
留置针 请说明
PICC 请说明
CVC 请说明
PORT 请说明
中线导管 请说明
无以上情况
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