老年人服务需求与“时间银行”互助养老需求调查问卷（改）

尊敬的老年朋友：您好！我们是湖北医药学院“时”光医伴社会实践队。本次问卷旨在了解老年人的健康需求、生活需求、反诈需求、精神文化需求以及对时间银行互助养老的真实想法。问卷匿名填写，仅用于社会实践调研与课题研究，感谢您的配合！
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1.
请填写采访您的志愿者姓名
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2.
您的文化程度？
A. 文盲/不识字
B. 小学
C. 初中及以上
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3.
您目前居住状态？
A. 独居（一人居住）
B. 夫妻同住
C. 与子女同住
D.其他
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4.
您是否属于空巢老人（子女长期在外）？
A. 是
B. 否
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5.
您身体自理情况？
A. 完全自理
B. 基本自理，偶尔需要帮助
C. 行动不便、需要较多照顾
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6.
您是否患有慢性疾病？（可多选）【多选题】
A. 高血压
B. 糖尿病
C. 骨关节疾病
D. 心脑血管疾病
E. 肿瘤/癌症康复史
F. 无慢性病
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7.
您平时是否存在口腔问题？
A. 经常牙疼、牙龈出血
B. 有缺牙、假牙不适
C. 口腔干涩、吃东西费力
D. 基本无口腔问题
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8.
您是否需要志愿者提供免费口腔检查、护牙科普、假牙养护指导？
A. 非常需要
B. 需要
C. 一般
D. 不需要
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9.
您平时测量血压、血糖的频率？
A. 经常监测
B. 偶尔监测
C. 很少监测
D. 从不监测
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10.
您是否需要志愿者定期上门测血压、血糖、建立健康台账？
A. 非常需要
B. 需要
C. 一般
D. 不需要
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11.
您是否存在看不懂、吃不准药物的情况？
A. 经常有
B. 偶尔有
C. 几乎没有
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12.
您是否需要合理用药指导、慢病科普服务？
A. 非常需要
B. 需要
C. 不需要
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13.
您是否希望学习跌倒、心梗、噎食等居家急救知识？
A. 非常希望
B. 希望
C. 无所谓
D. 不希望
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14.
您在生活中是否接触过养老诈骗、保健品骗局、陌生电话诈骗？
A. 遇到过
B. 听说过身边人遇到
C. 从未接触
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15.
您对手机陌生链接、陌生来电的辨别能力？
A. 完全不会分辨
B. 不太会分辨
C. 基本可以分辨
D.完全可以辨别
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16.
您是否需要反诈科普、养老防骗宣讲、手把手反诈教学？
A. 非常需要
B. 需要
C. 一般
D. 不需要
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17.
您日常生活中是否存在以下困难?【多选题】
A.不会使用智能手机缴费、挂号、查医保
B.买菜、买药出行不便
C.庭院卫生、家务整理吃力
D.办理医保、养老手续不懂流程
E.无生活困难
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18.
您是否需要志愿者智能助老、手机教学服务?
A.非常需要
B.需要
C.不需要
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19.
您是否需要上门打扫、简单维修、代购代办、陪同就医等便民服务？
A. 非常需要
B. 需要
C. 偶尔需要
D. 不需要
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20.
您平时是否会感到孤单、情绪低落？
A. 经常
B. 偶尔
C. 很少
D. 从不
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21.
您是否需要志愿者上门谈心陪伴、聊天解闷、读报讲故事？
A. 非常需要
B. 需要
C. 一般
D. 不需要
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22.
若身患慢病、重病，您是否会焦虑、失眠、害怕生病？
A. 明显会
B. 偶尔会
C. 基本不会
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23.
您是否愿意接受情绪疏导、放松训练、心理陪伴服务？
A. 非常愿意
B. 愿意
C. 无所谓
D. 不愿意
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24.
您喜欢哪些乡村精神文化活动？（可多选）【多选题】
A. 红歌、老歌传唱
B. 手工、画画、简单趣味活动
C. 听故事、怀旧分享
D. 棋牌、猜谜益智活动
E. 文艺表演、观影活动
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25.
您是否愿意了解积极正向的生命教育、老年心态科普？
A. 非常愿意
B. 愿意
C. 不愿意
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26.
康复期间您最需要的帮助是？（可多选）【多选题】
A. 居家饮食、康复运动指导
B. 心理安慰、情绪疏导
C. 正规就医科普、防偏方诈骗
D. 日常陪伴关怀
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27.
您是否听说过“时间银行互助养老”？
A. 听过，了解
B. 听过，不了解
C. 从未听过
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28.
您是否理解“现在帮别人服务、以后自己可以兑换别人照顾”的模式？
A. 完全理解
B. 大致理解
C. 不理解
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29.
如果有大学生志愿者为您服务，时长存入《时光存折》，您是否愿意参与？
A. 非常愿意
B. 愿意
C. 观望
D. 不愿意
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30.
未来您最希望兑换哪些互助服务？（可多选）【多选题】
A.口腔检查，健康科普
B.测血压血糖、慢病随访
C.反诈安全科普
D.上门陪伴聊天、心理安抚
E.生活跑腿、代办、家务帮助
F.文艺活动、文化陪伴
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31.
您是否愿意自己也参与互助，帮助村里高龄老人，积攒服务时长？
A. 非常愿意
B.愿意
C.看情况
D.不愿意
32.
您认为乡村“时间银行”最需要改进的地方？（开放题）*
问卷到此结束，再次感谢您的支持！
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