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残障青少年服务需求问卷
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亲爱的青少年朋友：
你好!为了更好地了解社区青少年，针对您的需求提供专业化的服务，我们诚挚地邀请您填写本次问卷，本问卷调查所得资料只作为数据统计之用，问卷信息绝对保密，请您放心填写。衷心感谢您的支持与合作！
深圳市信息无障碍研究会
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1. 您的性别
*
男
女
2. 您的年龄
3. 您的家庭成员
*
【多选题】
爸爸
妈妈
兄弟姐妹
爷爷/奶奶
姥姥/姥爷
4. 父母从事什么工作
*
机关事业单位
企业
个体
务农
家务
其他
5. 受教育程度
*
普通教育学校：年级
特殊教育学校：年级
未上学
6. 未上学的原因
*
残疾程度较重
家庭经济困难
无学校接受
交通不方便
推迟入学年龄
家长无意愿
7. 残疾类型
*
视力残疾
智力残疾
言语残疾
肢体残疾
听力残疾
精神残疾
多重残疾
8. 您的残疾等级
*
一级残疾
二级残疾
三级残疾
四级残疾
9. 致残原因
*
先天
后天
先天+后天
10. 您的生活是否可以自理？
*
完全能够自理
基本能自理
半自理
完全不能自理
11. 目前您的日常生活主要由谁来照料？
*
没人照顾，靠自己
父母
其他亲属
12. 医疗费用支付方式
*
【多选题】
全公费
部分公费
城镇职工医疗保险
城镇居民医疗保险
商业医疗保险
新型农村合作医疗
其他
13. 目前您家中由哪些无障碍改造需求？
*
【多选题】
家门口扶手、坡道
房门改造
卫生间改造
其他
14. 您是否参加过青少年心理专业辅导？
*
经常
有时
偶尔
从不
15. 您接受过哪些社会教育？
*
【多选题】
无
参与志愿者活动
课外活动
健康教育讲座
16. 您有时候认为自己一无是处？
*
很符合
较符合
一般
较不符合
完成不符合
17. 您时常感到自己孤独一人？
*
很符合
较符合
一般
较不符合
完成不符合
18. 您觉得自己和周围环境由种疏远感？
*
很符合
较符合
一般
较不符合
完成不符合
19. 您时常感到自己不能融入到朋友的圈子种去？
*
很符合
较符合
一般
较不符合
完成不符合
20. 您时常感受周围没有人能理解你？
*
很符合
较符合
一般
较不符合
完成不符合
21. 您对自己的就业前景持何种态度？
*
很符合
较符合
一般
较不符合
完成不符合
22. 您有第二性症出现吗(12-19岁作答)？(男性:表现为生须、喉结突出、骨骼粗大、声音变低沉等)(女性:表现为乳腺发达、骨盆宽大、皮下脂肪丰富、嗓音变尖细等)
*
还没有
开始有
已经有
好像已完成
不知道
23. 您是否了解青春期生理发育的相关知识？
*
很了解
比较了解
一般
基本不了解
完全不了解
23. 如果有专业的青少年社工服务机构来为你提供服务,倾听你遇到的问题，帮你解决成长过程中的各种烦恼，你会接受吗？
*
乐意接受
可以接受
愿意尝试
不接受
反感、抗拒
24. 您希望社区开展关于青少年的哪些活动？
*
【多选题】
学业辅导
职业规划
人际关系
自信建立
家庭矛盾调解
兴趣培养
青春期教育
倾诉交流
心理辅导
其他
25. 如果您有学习方面的困扰,那主要表现为？
*
【多选题】
学习动力缺乏
学习压力的调节
注意力问题
学习焦虑
学习效率低
学习方法问题
学习策略问题
时间管理问题
厌学
其他方面的问题
26. 如果您有人际交往方面的困扰,那主要表现为？
*
【多选题】
与父母或其他长辈的关系
与同伴的关系
与老师的关系
与自己的关系
27.如果您有自我认识方面困扰,那主要表现为？
*
【多选题】
自我认同低
自我意志薄弱
自我体验贫乏
自信心不足
自尊心过强或过弱
28. 如果您有情绪情感的困扰,那主要表现为？
*
【多选题】
焦虑
抑郁
易怒
自卑
恐惧
孤独
其他方面的问题
29. 如果您有网络方面的困扰,那主要表现为？
*
【多选题】
上网的时候觉得挺无聊的,但一不上网就难受,精神空虚
网络上的自己和现实生活中的自己不一样,网络中自己跟人相处很好,但现实生活中相反,在现实生活中越来越不想跟人打交道，越来越沉默
喜欢上网友
因玩游戏时间过久导致睡眠紊乱、视力下降、食欲不振和营养不良
上网越来越没意思,越来越累,累到打个字都觉的麻烦,可不上网不知道能做什么
其他方面的问题
30. 如果你有青春期的困扰,那主要表现为？
*
【多选题】
不愿服从父母或老师的要求,常处于一种与成人相抵触的状态
觉得他人不理解自己,不愿向他人吐露自己的心声,但同时又感到孤独和寂寞
心理行为上常有勇敢的想法和举止,但有时又十分羞怯退缩,在公众场合表现扭捏拘谨和不够坦然
容易凭一时感觉对自己下结论.对自信程度把握不当,易高估或低估自己
对挫折耐受力较差口因偶然的失利和挫折产生极度自卑
对自己的身体异常关注,对自己生理的急剧变化不满意而极度焦虑
不喜欢自己的性别
情绪很容易大起大落，经常失去平衡，难以控制
不知道如何和异性交往
其他方面的问题
31. 您对于我们开展青少年服务还有哪些意见和建议
*
32. 您了解康复训练吗？
*
很了解
比较了解
一般
基本不了解
完全不了解
33. 您对政府对残疾人教育及就业方面的政策了解多少？
*
很了解
比较了解
一般
基本不了解
完全不了解
34. 您平时有参加康复训练吗？
*
经常有
有时
没有
35. 您没有开展康复训练的主要原因是？
*
【多选题】
没有设备
没有人员指导
经济问题
康复训练场所离家太远
个人不想开展
其他
36. 您了解残障方面相关的政策信息和法律常识吗？
*
很了解
比较了解
一般
基本不了解
完全不了解
37. 在康复治疗中,选出你认为最需要的前三位
*
【多选题】
康复医疗救助
功能恢复训练指导
辅助器具配发
康复知识宣传
心理辅导
生活自理能力训练
简单的劳动技能培训
社会适应性训练
其他
38. 您期待在线障碍服务方面提供哪些活动活服务？
*
【多选题】
经济保障救助与咨询
政策知识讲座
文化娱乐
康复训练
心理辅导
家庭成员的心理支持
其他
39. 您对于我们开展服务有哪些建议？
*
评价对象得分
