老年人需求问卷调查

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1.您的性别是？
男
女
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2.您的年龄是？
60岁以下
60-69岁
70-79
80岁以上
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4.您的文化程度是？
不识字
小学及以下
初中
高中及以上
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6.您目前的婚姻状况：
已婚
未婚
离异
分居
丧偶
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7．您目前的居住情况？
独居
老年夫妇同住
与子女同住
与子女和孙辈同住
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8.您现在的主要生活来源： 【多选题】【多选题】
离退休养老金
劳务工作收入
配偶供给
子女供养
最低生活保障补助
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9.现在您是否能自理？
完全能自理
基本能自理
完全不能自理
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10.您家中的日常饮食情况？
自己/配偶在家中制作
子女亲属提供
外边餐馆用餐/外卖
专职保姆
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11.您的经济收入是？
1000元以下
1000元-2000元
2000元-3000元
3000元以上
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12.您家中的清洁主要靠什么完成？
自己/配偶打扫
子女亲属打扫
请专业家政人员打扫
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14.您的身体状况如何：
平素体健
亚健康状态
患有慢性疾病(不影响生活质量)
患有慢性疾病(对于生活质量影响较大)
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15.目前您是否有以下疾病的困扰？ 【多选题】【多选题】
心脑血管疾病
糖尿病
高血压病
慢性胃肠道疾病
慢性传染性疾病(如乙型病毒性肝炎等)
风湿性关节炎
骨质疏松
眼部疾病
肿瘤
无疾病/其它
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16.在目前的状况下，您是否需要慢性病护理服务？
是
否
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17.在目前的状况下，您是否需要康复护理服务?
是
否
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18.在目前的状况下，您是否需要上门诊疗服务？
是
否
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18.在目前的状况下，您是否需要用药指导服务？
是
否
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19.您是否需要助餐、助浴、助行等服务？【多选题】
需要
可以独自完成
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21.请问您有哪些服务方式需求？ 【多选题】【多选题】
日间照料服务
上门服务
社区活动服务
线上服务
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21.请问您没有享受社区养护服务的原因是什么？ 【多选题】【多选题】
有自理能力，不需要
有子女悉心陪护
社区护理服务费用支付能力不足
护工数量不足
对护工素质和护理水平存在质疑
在老年人社会福利机构里养老
不了解这方面的服务
社区无这些服务
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23.如果您在社区享受一些服务项目，哪个消费水准您能接受？
500元以下/月
500-1000元/月
1000-1500元/月
1500元以上/月
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29 您通常进行什么社交活动：【多选题】
喝茶
和家人邻居聊天
在家看电视
打牌或者搓麻将
探亲戚
其他
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30.目前您感到比较困扰的问题是： 【多选题】【多选题】
经济压力
住房困难
自己身体疾病方面
和子女关系
起居生活无人照料
家务家事繁重
娱乐文化活动太少，常感觉寂寞无聊
常为后代事情担心
其他
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31.您希望社区能为您提供哪些服务： 【多选题】【多选题】
养生保健服务、健康检查咨询
康复护理
定期探访、志愿者陪伴谈心
家电维修/义剪
文化体育娱乐活动(琴棋书画、歌曲舞蹈)
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32.如果以上服务是付费的，您愿意付费购买服务么？
愿意
不愿意
35.如果社区为老年人开展服务，您有什么其他建议吗?
问卷星提供技术支持
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