2026年3月心理联络员调查问卷

1.您的名字

2.您的联系方式

3.您的班级是（如物本1班）

4.您所在苑区及宿舍号

5.舍友最近是否经常有失眠的现象（如果有，请把舍友姓名，联系方式写一下）【多选题】

是

否

6.期末就要到了，在本月，是否有宿舍成员因工作、学习、备考、考级竞赛等原因熬夜？（若是，请在填空处写明该同学的名字与联系方式）

是

否

7.在本月，宿舍成员与家人交流的频率（如几乎没有，请填写该同学的姓名与联系方式）

几乎每天

每周三四次

每周一次

几乎没有

8.在本月，宿舍成员大体的情绪状态

活力满满，热情洋溢

平平淡淡，偶有波动

消极低沉，影响生活（请填写对应同学的名字与联系方式）

9.在本月，是否有宿舍成员存在长时间情绪压抑或焦虑的现象？（若是，请在填空处写明该同学的名字与联系方式）

是

否

10.您为宿舍氛围温馨所采取的措施有【多选题】

12.您如何看待心理联络员这一角色？【多选题】

氛围营造者（主动组织活动，促进舍友交流）

矛盾调解者（化解舍友间的摩擦和冲突）

心理支持者（关心舍友情绪，提供倾听和陪伴）

信息桥梁（连接舍友与辅导员/楼管）

其他

13.为了更好地履行心理联络员的职责，你认为自己最需要提升哪方面的能力？【多选题】

14.请为您宿舍本月氛围打个分

不满意(0)

满意(100)

15.您是否有需求或问题需要反映或者补充（可填无，如有需求，请尽量详细说明；如有问题反映，请说明事情的前因后果）