健康关怀调查表

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1.
姓名
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2.
 您的年龄段是？
45-50岁
51-60岁
61-70岁
70岁以上
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3.
 您目前的身体状态，更符合以下哪种情况？（可多选）【多选题】
无重大疾病，日常健康养护为主
有三高（高血压/高血糖/高血脂），需要日常调理
有慢性基础病（如老慢支/肠胃病/关节问题）
刚做完手术/大病初愈，处于恢复期
更年期前后，有潮热、失眠、情绪波动等困扰
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4.
日常营养与免疫力【多选题】
免疫力偏低，容易感冒、乏力、精神差
乳糖不耐受，喝牛奶容易腹胀、腹泻，想找温和的乳品
三高人群，需要控糖控脂的营养补充
肠胃功能弱，吃补品难吸收、容易消化不良
骨质疏松/关节不适，需要补钙、强骨的营养支持
贫血、气血不足，面色差、手脚冰凉
追求无添加、高品质的天然营养食品
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5.
呼吸道与咽喉养护【多选题】
长期接触油烟/二手烟，嗓子干痒、有异物感
秋冬换季容易咽干、咳嗽、痰多
有老慢支、慢阻肺等呼吸道问题，想日常温和调理
说话多、嗓子容易疲劳，需要润喉护嗓的日常养护
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6.
肝脏与代谢养护【多选题】
经常服药/饮食油腻，担心肝脏负担重
容易口苦、眼干、乏力，怀疑和代谢差有关
换季/养生期想做肝脏养护，改善湿热体质
偶尔应酬喝酒，需要辅助减轻酒精代谢负担
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7.
肠道与排便调理【多选题】
长期便秘、大便干硬，排便费力、排不干净
肠道菌群失调，经常腹胀、口臭、大便黏腻
中老年体虚便秘，怕吃泻药有副作用、产生依赖
便秘反复，导致皮肤暗沉、口气重，想温和调理
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8.
睡眠与情绪管理【多选题】
入睡困难，翻来覆去睡不着
多梦易醒，睡不踏实、半夜醒多次
更年期潮热盗汗，严重影响睡眠质量
压力大、情绪烦躁，容易焦虑、发脾气
睡眠差导致白天疲惫、头晕、记忆力下降
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9.
心脑血管养护【多选题】
血脂偏高、血液粘稠，担心动脉硬化/斑块
有高血压/高血糖，需要辅助保护血管、调节血脂
经常头晕、手脚发麻，怀疑和血液循环差有关
长期吃降脂/降压药，想搭配温和的营养调理
心慌胸闷、稍活动就累，特别关注心脏健康
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10.
体质与滋补调理【多选题】
腰膝酸软、夜尿频繁，感觉肾虚体质明显
失眠健忘、头晕耳鸣，精力下降快
脱发白发、牙齿松动，需要固本培元的滋补
术后/病后恢复期，需要温和的营养补充
关节不适、免疫力低，想日常吃滋补品改善
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