体质信息收集表

一、出生信息
*
1.
1.你的姓名:＿＿
*
2.
2.性别:
女
男
3.
3.公历出生日期：年月日*
*
4.
4.具体出生时间：__点__分
5.
5.出生地点：省市区*
6.
6.现居地：省市区*
二、体型与肥胖情况
7.
7.身高cm 体重：kg*
*
8.
8.肥胖类型：
虚胖肉松、易水肿
实胖结实、肉紧
只胖腰腹（苹果型）
全身均匀胖
*
9.
9.发胖速度：
喝水都胖，吃一点就胖
正常吃也胖，节食难瘦
三、当前身体主要症状（必填 3 条以上）
*
10.
10.怕冷还是怕热：
怕冷
怕热
又怕冷又怕热
不怕冷不怕热
*
11.
11.出汗情况：
很少出汗
容易出汗
夜间盗汗
正常
*
12.
12.大便：
正常成形
稀溏不成形
便秘
黏马桶
*
13.
13.睡眠：
入睡难
易醒
多梦
嗜睡乏力
正常
*
14.
14.女性月经是否规律？ 几天？痛经？ 量多/量少？ 血块？
*
15.
15.男性精力、腰酸、尿频等情况：
*
16.
16.其他明显不适：
四、饮食与生活习惯
*
17.
17.口味偏好：
甜
咸
辣
凉
冰
重油腻
饮食清淡
*
18.
18.饮食习惯：
主食多
蔬菜多
肉多
水果多
零食多
宵夜
暴饮暴食
19.
19.作息：通常点睡 点起*
*
20.
20.是否经常熬夜：
是
否
*
21.
21.运动：
几乎不动
偶尔
经常运动
五、情绪与性格
*
22.
22.情绪倾向：
容易焦虑
爱生气烦躁
思虑多想
情绪低落
平稳
*
23.
23.压力状态：
压力大
一般
轻松
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