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社区老年糖尿病患者自我管理能力现状及影响因素调查问卷
录音中...
尊敬的社区老年糖尿病患者：您好！这是一份关于社区老年糖尿病患者自我管理能力现状及影响因素的调查问卷。本问卷旨在了解您在糖尿病自我管理方面的情况及可能影响您管理能力的因素。您的回答对我们的研究非常重要，我们将对您的所有信息严格保密，仅用于统计分析。请您根据自己的实际情况和真实感受填写。感谢您的支持与合作！
*
1.
您的性别
男
女
*
2.
您的年龄
请选择
50-55岁
55-60岁
60-65岁
65-75岁
75岁及以上
*
3.
您的文化程度
未上过学
小学
初中
高中/中专
大专及以上
*
4.
您的婚姻状况
已婚
丧偶
离异
未婚
*
5.
您是否与家人同住
是
否
*
6.
您患糖尿病的类型
2型糖尿病
1型糖尿病
其他类型糖尿病
不清楚
*
7.
您患糖尿病的病程
1年以内
1-5年
6-10年
11-15年
15年以上
*
8.
您是否患有其他慢性疾病（可多选）
【多选题】
无
高血脂
冠心病
慢性肾病
高血压
脑卒中
其他
*
9.
在过去一周内，您做到以下事情的频率
从不
偶尔
经常
总是
每天监测血糖
每天监测血糖
遵医嘱按时服药
遵医嘱按时服药
控制饮食（如控制主食量、减少甜食等）
控制饮食（如控制主食量、减少甜食等）
进行规律运动（如散步、太极拳等，每次30分钟以上）
进行规律运动（如散步、太极拳等，每次30分钟以上）
定期复查（如糖化血红蛋白、眼底检查等）
定期复查（如糖化血红蛋白、眼底检查等）
*
10.
您是否了解糖尿病的饮食注意事项
非常了解
比较了解
一般
不太了解
完全不了解
*
11.
您是否会自己注射胰岛素（如适用）
完全不会
不太会
会一些
比较会
非常会
*
12.
当您出现低血糖症状（如头晕、心慌、出汗等）时，您是否知道如何处理
完全不知道
不太知道
知道一些
比较知道
非常知道
*
13.
您对以下糖尿病自我管理行为的信心程度（1分表示很没信心，5分表示很有信心）
1分
2分
3分
4分
5分
坚持饮食控制
坚持饮食控制
坚持规律运动
坚持规律运动
正确监测血糖
正确监测血糖
按时按量服药
按时按量服药
应对低血糖等突发情况
应对低血糖等突发情况
*
14.
您获取糖尿病相关知识的途径有哪些（可多选）
【多选题】
医生护士指导
糖尿病宣传手册/书籍
电视/广播健康节目
网络健康文章/视频
社区健康讲座
家人/朋友告知
其他
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15.
您的家人对您糖尿病管理的支持程度
非常支持
比较支持
一般
不太支持
非常不支持
*
16.
您认为目前社区在糖尿病管理方面提供的服务是否充足
非常充足
比较充足
一般
不太充足
非常不充足
*
17.
您每月用于糖尿病相关治疗（包括药物、检查等）的费用占家庭月收入的比例
10%以下
10%-20%
21%-30%
31%-40%
40%以上
*
18.
您是否因糖尿病而感到焦虑或抑郁
从未有过
偶尔有过
经常有过
总是有
*
19.
您认为影响您糖尿病自我管理的主要因素有哪些（可多选）
【多选题】
缺乏相关知识
年龄大，行动不便
经济负担重
缺乏家人支持
药物副作用
难以坚持健康的生活方式
医疗资源不足
其他
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20.
总体而言，您对自己目前糖尿病自我管理状况的评价
非常差(0)
非常好(100)
评价对象得分
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