慢性病居家照护调查问卷

您好!您好！我们是老年慢性病照护调研人员，本次问卷约占用您10-15分钟，旨在了解老年慢性病患者及其家属在居家照护方面的知识需求和实际困难。您的回答至关重要，我们会对您的信息保密，请按实际情况填写，感谢您的支持与配合！
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1.
您的性别：
男
女
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2.
您的年龄段：
60~69岁
70~79岁
80~89岁
90岁及以上
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3.
您的文化程度
文盲/半文盲
小学
初中
高中/大专
大专及以上
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4.
 您的主要经济来源
退休金/养老金
子女赡养
政府补贴/低保
个人积蓄
其他
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5.
您的居住情况
独居
与配偶同住
与子女/孙辈同住
住养老机构
其他
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6.
您是否确诊以下慢性病（多选题）【多选题】
高血压
糖尿病
心脑血管疾病
慢性阻塞性肺疾病
阿尔兹海默症
其他
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7.
您的日常生活自理能力
完全自理
部分自理（需协助部分日常活动）
大部分依赖他人
完全依赖他人
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8.
您平时慢性病控制情况
偶尔控制的好，很少不舒服
一般，偶尔会头晕，血糖波动等。
不太好，经常不舒服，需要去医院
很不好，长期卧床行动，很不方便
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9.
您的主要照护者是
配偶
子女/儿媳/女婿
保姆/护工
其他
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10.
您是否了解当地社区/医疗机构的老年慢性病照护服务
非常了解，经常使用
了解一点/未使用过
完全不了解
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11.
照顾者是否接受过专业的老年慢性病照护培训：
接受过系统专业培训
接受过简单培训/科普
未接受过培训，仅凭经验照护
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12.
您是否接受付费的专业居家照护服务：
非常愿意，只要服务专业
愿意，但费用需合理亲民
不愿意，更倾向家人照顾
视家庭经济情况而定
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13.
您能接受的专业居家照护每月费用范围：
500以内
500~1000元
1000~2000元
2000元以上
无法接受付费服务
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14.
您对目前照护者的照顾满意度
非常满意
比较满意
一般
不太满意
很不满意
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15.
在日常照护中，您认为最需要学习的知识或技能有哪些？【多选题】
慢性病用药管理（如正确的服药时间，剂量，副作用，观察）
日常饮食搭配与营养调理
基础护理操作（如翻身，扣背，协助洗漱）
并发症预防与识别（例如压疮，感染，低血糖）
康复锻炼方法（如关节活动，肌力训练）
心情疏导与情绪安抚技巧
紧急情况处理（如跌倒，突发疾病）
医疗器械使用（如血糖仪，血压计）
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16.
您是否愿意接受护理专业学生+康复师互助小队的上门服务?
非常愿意
愿意
无所谓
不愿意
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17.
您希望互助队的服务频率是？
每周一次
每两周一次
每月一次
按需预约
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18.
你希望获得哪些形式的健康指导：
线上视频
电话指导
上门服务
讲座
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19.
您对慢性病居家照护的服务建议：
问卷星提供技术支持
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