城市老年人养老需求与社区服务调查问卷-张翊哆

您好，我是广东水利电力职业技术学院社区管理与服务专业的学生。我们正在进行一项关于城市老年人养老需求与社区服务现状的调查，目的是了解老年人的养老需求和社区在提供养老服务方面的情况，并对此进行分析，提出养老服务的对策。希望您在百忙之中回答我们提出的问题，您的回答无所谓对错。本调查不用登记姓名，对您的资料我们将严格保密。本次调查将占用您大约15分钟的时间，为此，我们向您致以诚挚的谢意！
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1.
1. 您的性别：①男②女
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2.
2. 您多大年纪了？岁
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3.
3. 您的文化程度是下列的哪一项？
①小学及以下
②初中
③高中及中专
④大专及以上
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4.
4. 您原来（退休前）从事的工作（职业）是什么？
①党政部门干部
③工人
⑤个体经营人员
②事业单位专业技术人员
④商业部门人员
⑥其他（请注明：—
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5.
5. 您在生活上自理能力的情况是怎样的？
①完全能自理
②基本上能自理
③完全不能自理
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6.
6. 您的婚姻状况怎样？
①未婚
②已婚
③离婚
④丧偶
（回答“未婚”
者，请跳过第7题，直接回答第8题。）
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7.
7. 请问您有几个孩于？_—_个
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8.
8. 您现在是和谁住在一起？
①与子女同住
③与老伴、子女和孙子住在一起
⑤自己一个人住
②只与老伴住在一起
④与子女和孙子住在一起
⑥住在养老院
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9.
10. 您有没有下列疾病？（可多选）【多选题】
②心脏病
③冠心病
⑥脑血栓
⑨没有
①高血压
⑤关节病
④糖尿病
⑧其他（请注明：
（可多选）
⑦肿瘤
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10.
11.您需要社区为您提供哪些日常生活服务？【多选题】
③洗衣
②买菜
⑥其他（请注明：_
①送餐
⑤日间照顾
④打扫卫生
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11.
12.
您需要社区为您提供哪些医疗康复服务？（可多选）
③健康康复
②医疗护理
①家庭病床
⑤社区卫生服务中心
④专科医生
⑧其他（请注明：
⑦陪同看病
⑥取药
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12.
13.您需要社区为您提供哪些文化娱乐服务？（可多选）【多选题】
③读报
②聊天
①文娱活动
⑥其他（请注明：_
-）
⑤健身
④兴趣活动
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13.
14.您希望社区提供哪些社区公共活动？（可多选）【多选题】
③老年就业介绍
①社区公益
②外出旅游
④老年大学
⑤老年人交友
⑥其他（请注明：-
）
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14.
15.最近一个月中，您是否参加过社区组织的活动？
①是
②否
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15.
16. 您在什么样的情况下会选择上门服务或居家服务？
①生病期间
②生活不能自理时
③随时都需要
④其他（请注明：
_）
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16.
17. 您在家中遇到紧急情况时，一般会向谁求助？（可多选）【多选题】
①子女
②邻居
③朋友
④社区居委会
⑤公安机关
17.
⑥其他（请注明：）*
*
18.
18. 您愿意接受社区服务吗？
①愿意，原因是什么？
②不愿意，原因是什么？
*
19.
19. 您对现在社区为老年人提供的服务满意吗？
①满意
②比较满意
③一般
④不太满意
⑤不满意
*
20.
20.您认为社区为老年人提供的服务需要从哪些角度进行改善？（可多选）【多选题】
①收费
②设施
④服务态度
⑤组织安排
③专业水平
⑥其他（请注明
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