职业健康与工作环境调查问卷

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1. 工作单位 【填空】
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2. 车间或部门 【填空】
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3. 工种 【填空】
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4. 姓名 【填空】
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5. 工龄（本工种） 【填空】年
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6. 年龄 【填空】岁
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7. 性别
男
女
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8. 身高 【填空】厘米
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9. 体重 【填空】公斤
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10. 文化程度
文盲或小学
初中
高中（含中专）
大学（含大专）及以上
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11. 是否吸烟
是
否
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12. 目前您对自己身体健康状况感觉如何
很好
一般
差
很差
工作类型与任务
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13. 长时间站立工作
很少/从不
有时
经常
很频繁
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14. 长时间坐位工作
很少/从不
有时
经常
很频繁
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15. 长时间蹲或跪着工作
很少/从不
有时
经常
很频繁
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16. 搬运重物（每次大于5公斤）
很少/从不
有时
经常
很频繁
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17. 搬运很重的物体（每次大于20公斤）
很少/从不
有时
经常
很频繁
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18. 需要上肢或手用力的工作
很少/从不
有时
经常
很频繁
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19. 工作时使用振动工具
很少/从不
有时
经常
很频繁
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20. 驾驶车辆
很少/从不
有时
经常
很频繁
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21. 以不舒服的姿势工作
很少/从不
有时
经常
很频繁
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22. 每分钟做多次重复性操作
很少/从不
有时
经常
很频繁
工作性质与条件
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23. 您是否每天几乎从事同样的工作
是
否
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24. 您的工作每天都在变化
是
否
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25. 您的工作是否由您和同事轮流来做
是
否
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26. 您的工作任务是否随季节而变换
是
否
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27. 您的工作是否在同一车间完成
是
否
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28. 您的工作是否在户外完成
是
否
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29. 您是否坐位工作
是
否
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30. 您的工作是否需要一分钟多次重复性操作
是
否
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31. 您的工作是否需要常和客户/病人/公众打交道
是
否
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32. 您的工作是否涉及寒冷、凉风或者气温变化
是
否
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33. 您的工作是否需要经常驾驶车辆
是
否
工间休息情况
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34. 您在工作班内可以有几次工间休息 【填空】次
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35. 累计所有的休息时间，您每个班有多长休息时间 【填空】分钟
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36. 您觉得休息时间是否充足
是
否
工作姿势与动作（一）
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37. 用手或臂去取物
是
否
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38. 手保持在肩或肩部以下水平
是
否
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39. 手保持在肩部以上水平
是
否
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40. 以不舒适的姿势工作
是
否
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41. 长时间站着工作
是
否
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42. 长时间坐着工作
是
否
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43. 长时间走动工作
是
否
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44. 长时间蹲着工作
是
否
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45. 长时间跪着工作
是
否
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46. 长时间用同一姿势工作
是
否
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47. 您在工作中经常手握振动工具
是
否
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48. 没有足够的空间来合适地操作
是
否
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49. 上方空间不够，常迫使您弯腰
是
否
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50. 空间不够高或够不着，使用工具也拿不到东西
是
否
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51. 因为姿势不舒服很难用得上劲
是
否
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52. 没有东西可以倚靠
是
否
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53. 做突然、料想不到的动作
是
否
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54. 做短时间，但最大力气的动作
是
否
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55. 用胳膊或手使出很大的力气
是
否
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56. 用手捏住物体
是
否
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57. 花很大力气操纵工具或机器
是
否
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58. 您在工作中是否有时脚底打滑或跌倒
是
否
工作姿势与动作（二）
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59. 搬举重物（大于5公斤）
是
否
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60. 推或拉重物（大于5公斤）
是
否
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61. 搬运重物（大于5公斤）
是
否
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62. 以不舒服的体位搬举重物
是
否
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63. 搬举的物体远离您的身体
是
否
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64. 工作时需要转身
是
否
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65. 搬起的重物要举过肩部
是
否
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66. 用一只手搬举重物
是
否
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67. 物件很难用手抓住
是
否
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68. 搬举很重的物体（大于20公斤）
是
否
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69. 推或拉很重的物体（大于20公斤）
是
否
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70. 搬运很重的物体（大于20公斤）
是
否
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71. 稍微弯腰
是
否
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72. 大幅度弯腰
是
否
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73. 稍微转身
是
否
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74. 大幅度转身
是
否
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75. 弯腰和转身同时存在
是
否
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76. 长时间保持稍微弯腰姿势
是
否
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77. 长时间保持大幅度弯腰姿势
是
否
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78. 长时间保持稍微转身姿势
是
否
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79. 长时间保持大幅度转身姿势
是
否
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80. 长时间保持弯腰和转身姿势
是
否
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81. 颈部前倾或长时间保持这种姿势
是
否
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82. 颈部后仰或长时间保持这种姿势
是
否
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83. 颈部扭转或长时间保持这种姿势
是
否
身体疼痛或不适情况
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84.颈
是否
是否有疼痛或不适
是否有疼痛或不适
是否因此请假
是否因此请假
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85.肩
是否
是否有疼痛或不适
是否有疼痛或不适
是否因此请假
是否因此请假
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86.背
是否
是否有疼痛或不适
是否有疼痛或不适
是否因此请假
是否因此请假
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87.肘
是否
是否有疼痛或不适
是否有疼痛或不适
是否因此请假
是否因此请假
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88.腰
是否
是否有疼痛或不适
是否有疼痛或不适
是否因此请假
是否因此请假
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89.手腕
是否
是否有疼痛或不适
是否有疼痛或不适
是否因此请假
是否因此请假
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90.髋臀
是否
是否有疼痛或不适
是否有疼痛或不适
是否因此请假
是否因此请假
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91.膝
是否
是否有疼痛或不适
是否有疼痛或不适
是否因此请假
是否因此请假
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92.踝足
是否
是否有疼痛或不适
是否有疼痛或不适
是否因此请假
是否因此请假
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