老年慢性病患者健康行为调查问卷

您的性别

男

女

您的年龄（周岁）

您的婚姻状况

已婚（与配偶同住）

丧偶

离异

未婚

您是否有稳定经济来源：

是

否

10.

您目前享有哪些医疗保障（可多选）【多选题】

11.

您的日常生活自理能力

完全自理（无需他人帮助）

部分自理（部分事项需他人协助）

完全不能自理（所有事项需他人帮助）

12.

健康行为现状

	从不	有时	经常	总是
三餐规律，定时定量进食
三餐规律，定时定量进食
日常饮食中多吃蔬菜、水果
日常饮食中多吃蔬菜、水果
控制食用油、食盐、糖的摄入量
控制食用油、食盐、糖的摄入量
选择低脂、低糖、低盐的食物
选择低脂、低糖、低盐的食物
每周进行至少 3 次身体锻炼（如散步、太极、广场舞等）
每周进行至少 3 次身体锻炼（如散步、太极、广场舞等）
根据自身身体状况控制锻炼时长和强度
根据自身身体状况控制锻炼时长和强度
严格按照医嘱按时、按量服用药物
严格按照医嘱按时、按量服用药物
不擅自增减药量或停药
不擅自增减药量或停药
定期前往医院进行慢性病复查 / 体检
定期前往医院进行慢性病复查 / 体检
关注自身身体变化，出现不适及时就医
关注自身身体变化，出现不适及时就医
主动调节负面情绪（如焦虑、烦躁、抑郁等）
主动调节负面情绪（如焦虑、烦躁、抑郁等）
每天有固定的放松时间（如听戏、聊天、养花等）
每天有固定的放松时间（如听戏、聊天、养花等）
戒烟（无吸烟史选 “总是”）
戒烟（无吸烟史选 “总是”）
限制饮酒或不饮酒（无饮酒史选 “总是”）
限制饮酒或不饮酒（无饮酒史选 “总是”）
主动了解老年慢性病防治、健康养生相关知识
主动了解老年慢性病防治、健康养生相关知识

13.

健康信念认知

	完全不同意	不同意	不确定	同意	完全同意
不健康的生活行为会加重我的慢性病病情
不健康的生活行为会加重我的慢性病病情
养成健康行为能有效控制我的慢性病发展
养成健康行为能有效控制我的慢性病发展
坚持健康饮食对慢性病防控有重要作用
坚持健康饮食对慢性病防控有重要作用
适当的身体锻炼能改善我的身体状况
适当的身体锻炼能改善我的身体状况
按时服药、定期复查是控制慢性病的关键
按时服药、定期复查是控制慢性病的关键
保持良好的心情有助于慢性病的恢复
保持良好的心情有助于慢性病的恢复
我认为自己有能力养成健康的生活行为
我认为自己有能力养成健康的生活行为
即使遇到困难，我也能坚持健康行为
即使遇到困难，我也能坚持健康行为
控制饮食（低盐 / 低脂 / 低糖）对我来说难度很大
控制饮食（低盐 / 低脂 / 低糖）对我来说难度很大
因为身体原因，我很难进行规律的身体锻炼
因为身体原因，我很难进行规律的身体锻炼
我担心忘记服药，影响慢性病控制
我担心忘记服药，影响慢性病控制
我认为学习健康知识能帮助我更好地管理慢性病
我认为学习健康知识能帮助我更好地管理慢性病

14.

过去一年，您的家人是否会提醒您注意饮食、锻炼、服药等健康事项？

从不

偶尔

经常

总是

15.

过去一年，您的家人是否在生活上（如照料起居、陪同就医）为您提供帮助？

无任何帮助

少量帮助

较多帮助

全程照料

17.

您是否会与社区内其他老年慢性病患者交流健康养生经验？

从不

偶尔

经常

18.

您所在的社区是否开展过老年慢性病防治、健康养生相关的讲座 / 活动？

从未开展

偶尔开展

定期开展

19.

社区卫生服务中心是否为您建立了老年慢性病健康档案？

是

否

不清楚

23.

您认为在养成健康行为、管理慢性病方面，最需要家庭、社区或社会为您提供哪些帮助？（可简要填写）