失眠情况

请您根据近期的自我感受情况，回答一下问题，以便我们更好的了解您的睡眠情况
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1.
姓名
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2.
您的性别：
男
女
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3.
您的年龄段：
18岁以下
18~25
26~30
31~40
41~50
51~60
60以上
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4.
是否使用安眠药助眠
是
如有，请填写使用哪种安眠药及剂量
否
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5.
需要多久才能入睡？
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6.
每天晚上中间醒几次？
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7.
中间醒来后多久才能入睡？
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8.
每晚入睡时间
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9.
早上醒来时间
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10.
每天实际总睡眠时间？
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11.
做梦情况
几乎不做梦
偶有做梦
经常做梦
多梦，整宿做梦，能记住
噩梦
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12.
白天精力如何？（多选）【多选题】
睡后解乏，精力尚可，工作学习不受影响
精力稍差，工作学习轻度受影响
记忆力、注意力及认知能力下降
睡后不解乏，易疲劳，频繁打瞌睡
静坐不动或看书时打瞌睡
随时随地打瞌睡，学习工作严重受影响
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13.
近期情绪如何？（多选）【多选题】
因长期失眠而焦虑
心情烦躁易怒
心神不宁，易受惊吓，感到害怕不安
紧张，不能放松
常常想哭，委屈
抑郁，对事物失去兴趣
容易心动过速，心慌心悸
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14.
入睡后是否容易被惊醒？
几乎没有
偶有
经常
大部分时间
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15.
是否一点声响即被吵醒，睡眠非常不踏实
几乎没有
偶有
经常
大部分时间
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16.
是否有以下症状出现？【多选题】
手足心热、心胸烦热
耳鸣
头晕
健忘
烦躁
心慌心悸
出汗多
腰膝酸软
心神不宁，注意力不集中
口干口渴
大便干结难解
小便黄赤味重
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