GZCPCH2600 防脱精华 D0问卷

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1.
您的姓名：(提供真实全称姓名，请勿写某小姐或某先生)
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2.
基本信息（信息只用于身份核实，不做其他用途）
身份证号：
身份证号：
手机号码:
手机号码:
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3.
您的年龄段：
25-29岁
30-34岁
35-39岁
40-44岁
45-49岁
50-54岁
55-60岁
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4.
您的性别：
男
女
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6.
您目前从事的行业是
制造业
物流交通
互联网
批发与零售
金融业
出租/租赁
科学研究
医疗卫生/社会保障
政府事业单位
水利环境公共设施管理
采矿业
建筑业
教育/培训
计算机/软件
住宿餐饮业
房地产业
专业服务（如法律/咨询服务）
生活服务（如家政/美发类服务）
文化娱乐
农、林、牧、渔
电力燃气
国际组织
暂无工作
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7.
您最近三个月的作息状态是？
作息规律（如：工作日/休息日睡眠时间相对固定、日常睡眠充足（7-9小时）、三餐定时）
作息不规律（如：工作日/休息日睡眠时间漂移大、日常睡眠不足（≤5小时），睡眠总量忽长忽短、三餐无序）
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8.
您现在居住在哪个城市
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9.
最近一年，您的头发/头皮是否做过如下处理【多选题】
头发做过处理（烫发/拉直/全染/挑染/漂发等）
头皮做过处理（植发/头皮按摩/头皮清洁/头皮刷酸/头皮微针/头皮微生态调节/中医药护理等）
其他
无
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10.
您对自己脱发状况的评估
稀疏，容易看到头皮
偏稀疏，可见头皮
中等密度，可见少量头皮
偏稠密，可见极少量头皮
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11.
您对自己脱发位置的评估
更偏向局部脱发：即发缝宽、发际线后移、额角少发、或其他局部位置缺发明显
更偏向全头脱发：即全头发量稀疏
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12.
您认为当前脱发的主要原因是？【最多选择2项】
遗传脱发
产后脱发
压力脱发或生活习惯导致脱发（长期熬夜、高糖高油饮食、长期吸烟等）
营养流失导致脱发（减肥脱发、衰老脱发等）
环境因素导致脱发（水质偏硬、空气污染等）
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13.

您目前头皮存在的问题【多选题】

【多选题】
脱发
头屑
出油
头皮敏感
头皮长痘
头皮瘙痒
有异味
头皮干燥起皮/紧绷
头皮泛红/红斑
有刺痛感
没有任何问题
图片收集：请使用手机按下方要求进行拍照，照片请保留在自己手机中，直至测试结束。
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14.
请拍照上传使用产品前的发缝图片（请不要扎发，将头发中分后拍摄）
点击上传
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15.
请拍照上传使用产品前的发际线图片（请将头发统一往后梳，可扎起头发或者用夹子处理，完全露出发际线后拍照）
点击上传
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16.
请拍照上传使用产品前的一侧额角图片（请将头发统一往后梳，可扎起头发或者用夹子处理，完全露出脱发最严重的一侧额角后拍照）
点击上传
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