老人吞咽障碍进食情况与生活影响调查问卷

含AI生成内容
您好！感谢您参与本次关于老人吞咽障碍的问卷调查。本问卷旨在了解吞咽障碍患者的进食行为、症状困扰、安全隐患及餐具使用等情况。问卷采用匿名方式进行，所有数据仅用于研究分析。请根据您的实际情况或照护对象的真实情况填写，大约需要10-15分钟。
*
1.
您的身份
吞咽障碍患者本人
患者家属
照护人员
其他
*
2.
患者的年龄段
60-69岁
70-79岁
80-89岁
90岁及以上
*
3.
患者是否曾被医生诊断为吞咽障碍
是
否
*
4.
患者吞咽障碍的主要原因
脑卒中后遗症
帕金森病
阿尔茨海默病
头颈部肿瘤
神经系统疾病
其他疾病
不明原因
*
5.
患者是否接受过吞咽障碍相关手术治疗
是
否
*
7.
患者日常进食的食物类型
每天每周3-5次每周1-2次几乎不
流质食物（如米汤、牛奶）
流质食物（如米汤、牛奶）
半流质食物（如粥、蛋羹）
半流质食物（如粥、蛋羹）
软食（如煮烂的面条、肉末）
软食（如煮烂的面条、肉末）
普通固体食物
普通固体食物
糊状食物
糊状食物
*
8.
患者进食时常见的吞咽困难表现【多选题】
吞咽时食物滞留口腔
吞咽后有食物残留感
吞咽时呛咳
吞咽时喉咙疼痛
进食时间明显延长
吞咽后声音嘶哑
吞咽时需用力
*
9.
患者进食时发生呛咳的频率
每天多次
每周3-5次
每周1-2次
每月1-2次
几乎不
*
10.
患者是否因吞咽问题发生过误吸性肺炎
是，多次
是，1次
否
*
11.
吞咽障碍对患者生活各方面的影响程度
无影响轻微影响中度影响严重影响极严重影响
进食愉悦感
进食愉悦感
营养摄入
营养摄入
社交活动参与
社交活动参与
心理状态（如焦虑、抑郁）
心理状态（如焦虑、抑郁）
睡眠质量
睡眠质量
*
12.
患者目前使用的辅助进食餐具【多选题】
普通勺子
浅口勺子
弯头勺子
防呛咳杯子
吸管
增稠剂
其他特殊餐具
未使用特殊餐具
*
13.
现有餐具使用中存在的问题
无此问题轻微问题中度问题严重问题
食物容易洒落
食物容易洒落
难以控制进食量
难以控制进食量
清洁不便
清洁不便
握持不舒适
握持不舒适
价格过高
价格过高
功能不满足需求
功能不满足需求
*
14.
患者对现有进食状况的整体满意度
非常满意
满意
一般
不满意
非常不满意
*
15.
为改善吞咽问题采取过的措施【多选题】
调整食物质地
进行吞咽功能训练
使用特殊餐具
药物治疗
手术治疗
寻求营养师指导
未采取措施
*
16.
请描述患者在进食过程中最让您困扰的问题或经历
*
17.
对于改善吞咽障碍患者的进食体验和安全性，您有什么建议或期望
*
18.
若您愿意参与后续深入访谈（可选），请留下您的联系方式
问卷星提供技术支持
举报