大学生心理健康调查问卷

您的性别

男

女

您的年龄（_____）岁

年级

大一

大二

大三

大四

是否是独生子女

是

否

是否为单亲家庭

是

否

家庭所在地是

城市

县城

农村

第一部分情绪调节量表

	非常不符合	比较不符合	有点不符合	不确定	有点符合	比较符合	完全符合
1.当我想多感受到积极的情绪的时候(比如高兴或乐趣),我改变我所考虑的事情；
1.当我想多感受到积极的情绪的时候(比如高兴或乐趣),我改变我所考虑的事情；
2.我保持自己的情绪不外露；
2.我保持自己的情绪不外露；
3.当我想少感受一些消极情绪的时候(比如悲伤或愤怒),我改变我所考虑的事情；
3.当我想少感受一些消极情绪的时候(比如悲伤或愤怒),我改变我所考虑的事情；
4.当我正感受到积极的情绪的时候,我很小心地不让它们表露出来；
4.当我正感受到积极的情绪的时候,我很小心地不让它们表露出来；
5.当我面对压力情景的时候，我使自己以一种有助于保持平静的方式考虑它；
5.当我面对压力情景的时候，我使自己以一种有助于保持平静的方式考虑它；
6.通过不表达它们，我控制了自己的情绪；
6.通过不表达它们，我控制了自己的情绪；
7.当我想要感受到积极的情绪的时候, 我改变自己对处境的考虑方式；
7.当我想要感受到积极的情绪的时候, 我改变自己对处境的考虑方式；
8.我通过改变自己对处境的考虑方式来控制我的情绪；
8.我通过改变自己对处境的考虑方式来控制我的情绪；
9.当我正感到消极情绪的时候，我确保不表露它们；
9.当我正感到消极情绪的时候，我确保不表露它们；
10.当我想减少消极的情绪体验的时候, 我改变自己对处境的考虑方式；
10.当我想减少消极的情绪体验的时候, 我改变自己对处境的考虑方式；

第二部分童年期创伤量表

	从不	偶尔	有时	常常	总是
1.我吃不饱；
1.我吃不饱；
2.有人照顾我保护我；
2.有人照顾我保护我；
3.家里有人喊我 “笨蛋” “懒虫” 或 “丑八怪”等；
3.家里有人喊我 “笨蛋” “懒虫” 或 “丑八怪”等；
4.父母过于酗酒或挥霍浪费，以致不能照顾家庭；
4.父母过于酗酒或挥霍浪费，以致不能照顾家庭；
5.家里有人使我觉得自己很重要或不一般；
5.家里有人使我觉得自己很重要或不一般；
6.我不得不穿脏；
6.我不得不穿脏；
7.我感到家里人爱我；
7.我感到家里人爱我；
8.我觉得父母希望从来没有生过我；
8.我觉得父母希望从来没有生过我；
9. 家里有人把我打伤的很重不得不去医院；
9. 家里有人把我打伤的很重不得不去医院；
10. 当时我并不希望去改变家里的什么；
10. 当时我并不希望去改变家里的什么；

	从不	偶尔	有时	常常	总是
11. 家里有人打的我鼻青脸肿或伤痕累累；
11. 家里有人打的我鼻青脸肿或伤痕累累；
12. 家里有人用皮带、绳子、木板或其他硬东西惩罚我；
12. 家里有人用皮带、绳子、木板或其他硬东西惩罚我；
13．家里人彼此互相关心；
13．家里人彼此互相关心；
14. 家里有人向我说过刻薄或侮辱性的话；
14. 家里有人向我说过刻薄或侮辱性的话；
17. 我被打的很重引起了老师邻居或医生等人的注意；
17. 我被打的很重引起了老师邻居或医生等人的注意；
18. 我觉得家里有人憎恨我；
18. 我觉得家里有人憎恨我；
19. 家里人关系很亲密；
19. 家里人关系很亲密；
20. 有人试图以性的方式触摸我或让我触摸他；
20. 有人试图以性的方式触摸我或让我触摸他；
21. 有人威逼或引诱我同他做性方面的事；
21. 有人威逼或引诱我同他做性方面的事；
22. 我的家是世上最好的；
22. 我的家是世上最好的；

	从不	偶尔	有时	常常	总是
23. 有人试图让我做或看性方面的事；
23. 有人试图让我做或看性方面的事；
24. 有人狼亵我；
24. 有人狼亵我；
25. 我认为我受到了情感虐待；
25. 我认为我受到了情感虐待；
26. 如果需要会有人送我去医院；
26. 如果需要会有人送我去医院；
27. 我认为我受到了性虐待；
27. 我认为我受到了性虐待；
28. 家是我力量和支持的源泉；
28. 家是我力量和支持的源泉；

第三部分阿森斯失眠量表

对于以下列出的问题，如果在过去一个月内每星期至少发生三次在您身上，就请您圈点相应的自我评估结果。

1. 入睡时间（关灯后到睡着的时间）

没问题

轻微延迟

显著延迟

延迟严重或没有睡觉

2.夜间苏醒

没问题

轻微影响

显著影响

严重影响或没有睡觉

3.比期望的时间早醒

没问题

轻微影响

显著影响

严重影响或没有睡觉

4.总睡眠时间

足够

轻微不足

显著不足

严重不足或没有睡觉

5、总睡眠质量（无论睡多长）

满意

轻微不满

显著不满

严重不满或没有睡觉

6、白天情绪

正常

轻微低落

显著低落

严重低落

7、白天身体功能（体力或精神:如记忆力、认知力和注意力等）

足够

轻微影响

显著影响

严重影响

8、白天思睡

无思睡

轻微思睡

显著思睡

严重思睡

第四部分匹兹堡睡眠量表

1、近1个月，晚上上床睡觉通常在____点钟（填24小时制时间）

2、近1个月，从上床到入睡通常需要____min

≤ 15 min

16~30min

31~60min

≥60min

3、近1个月，通常早上____点起床（填24小时制时间）

4、近1个月，每夜通常实际睡眠____h（不等于卧床时间）

5、近1个月，因下列情况影响睡眠而烦恼

	无	＜1次/周	1~2次/周	≥3次/周
a.入睡困难（30min内不能入睡）
a.入睡困难（30min内不能入睡）
b.夜间易醒或早醒
b.夜间易醒或早醒
c.夜间去厕所
c.夜间去厕所
d.呼吸不畅
d.呼吸不畅
e.咳嗽或鼾声高
e.咳嗽或鼾声高
f.感觉冷
f.感觉冷
g.感觉热
g.感觉热
h.做噩梦
h.做噩梦
i.疼痛不适
i.疼痛不适
j.其它影响睡眠的事情，如有，请说明：
j.其它影响睡眠的事情，如有，请说明：

j.其它影响睡眠的事情，如有，请说明：

6、近1个月，总的来说，您认为您的睡眠质量：

很好

较好

较差

很差

7、近1个月，您用药物催眠的情况：

无

＜1次/周

1~2次/周

≥3次/周

8、近1个月，您常感到困倦吗？

无

＜1次/周

1~2次/周

≥3次/周

9、近1个月您做事情的精力不足吗？

没有

偶尔有

有时有

经常有

第五部分焦虑自评量表

	很少时间	少部分时间	相当多时间	绝大部分时间或全部时间
1.我觉得比平常容易紧张和着急；
1.我觉得比平常容易紧张和着急；
2.我无缘无故地感到害怕；
2.我无缘无故地感到害怕；
3.我容易心里烦乱或觉得惊恐；
3.我容易心里烦乱或觉得惊恐；
4.我觉得我可能将要发疯；
4.我觉得我可能将要发疯；
5.我觉得一切都很好，也不会发生什么不幸；
5.我觉得一切都很好，也不会发生什么不幸；
6.我手脚发抖打颤；
6.我手脚发抖打颤；
7.我因为头痛、头颈痛和背痛而苦恼；
7.我因为头痛、头颈痛和背痛而苦恼；
8.我感觉容易衰弱和疲乏；
8.我感觉容易衰弱和疲乏；
9.我觉得心平气和，并且容易安静坐着；
9.我觉得心平气和，并且容易安静坐着；
10.我觉得心跳得很快；
10.我觉得心跳得很快；

	很少时间	少部分时间	相当多时间	绝大部分时间或全部时间
11.我因为一阵阵头晕而苦恼；
11.我因为一阵阵头晕而苦恼；
12.我有晕倒发作或觉得要晕倒似的；
12.我有晕倒发作或觉得要晕倒似的；
13.我呼气吸气都感到很容易；
13.我呼气吸气都感到很容易；
14.我手脚麻木和刺痛；
14.我手脚麻木和刺痛；
15.我因为胃痛和消化不良而苦恼；
15.我因为胃痛和消化不良而苦恼；
16.我常常要小便；
16.我常常要小便；
17.我的手常常是干燥温暖的；
17.我的手常常是干燥温暖的；
18.我脸红发热；
18.我脸红发热；
19.我容易入睡，并且一夜睡得很好；
19.我容易入睡，并且一夜睡得很好；
20.我做噩梦；
20.我做噩梦；

第六部分抑郁自评量表

	没有或很少时间	少部分时间	相当多时间	绝大部分时间或全部时间
1.我觉得闷闷不乐，情绪低沉；
1.我觉得闷闷不乐，情绪低沉；
2.我觉得一天中早晨最好；
2.我觉得一天中早晨最好；
3.一阵阵哭出来或觉得想哭；
3.一阵阵哭出来或觉得想哭；
4.我晚上睡眠不好；
4.我晚上睡眠不好；
5.我吃得跟平常一样多；
5.我吃得跟平常一样多；
6.我与异性密切接触时和以往一样感到愉快；
6.我与异性密切接触时和以往一样感到愉快；
7.我发觉我的体重在下降；
7.我发觉我的体重在下降；
8.我有便秘的苦恼；
8.我有便秘的苦恼；
9.心跳比平常快；
9.心跳比平常快；
10.我无缘无故地感到疲乏；
10.我无缘无故地感到疲乏；

	没有或很少时间	少部分时间	相当多时间	绝大部分时间或全部时间
11.我的头脑和平常一样清楚；
11.我的头脑和平常一样清楚；
12.我觉得经常做的事情并没有困难；
12.我觉得经常做的事情并没有困难；
13.我觉得不安而平静不下来；
13.我觉得不安而平静不下来；
14.我对未来抱有希望；
14.我对未来抱有希望；
15.我比平常容易生气激动；
15.我比平常容易生气激动；
16.我觉得做出决定是容易的；
16.我觉得做出决定是容易的；
17.我觉得自己是个有用的人，有人需要我；
17.我觉得自己是个有用的人，有人需要我；
18.我的生活过得很有意思；
18.我的生活过得很有意思；
19.我认为如果我死了，别人会生活得更好；
19.我认为如果我死了，别人会生活得更好；
20.平常感兴趣的事我仍然感兴趣；
20.平常感兴趣的事我仍然感兴趣；

第七部分非自杀性自伤量表

注：下列题目选项中“无”代表对皮肤没有任何损伤，“极重度”是指对身体的伤害程度需要住院治疗。

1、故意用玻璃、小刀等划伤自己的皮肤（发生的次数）

0次

1次

2-4次

5次以上

3、故意咬自己以致皮肤受损（发生次数）

0次

1次

2-4次

5次以上

5、故意戳开伤口，阻止伤口的愈合（发生的次数）

0次

1次

2-4次

5次以上

7、故意在手里点火或触摸火焰（发生次数）

0次

1次

2-4次

5次以上

9、故意用烟头、打火机或其他东西烧/烫伤自己的皮肤（发生的次数）

0次

1次

2-4次

5次以上

11、故意在身上刺字或图案等（纹身为目的的除外）（发生的次数）

0次

1次

2-4次

5次以上

13、故意把自己的皮肤刮出血（发生的次数）

0次

1次

2-4次

5次以上

15、故意把皮肤擦出血（发生次数）

0次

1次

2-4次

5次以上

17、故意把东西刺入皮肤或插进指甲下（发生次数）

0次

1次

2-4次

5次以上

19、故意用头撞击某物，以致出现瘀伤（发生次数）

0次

1次

2-4次

5次以上

21、故意拔自己的头发（发生次数）

0次

1次

2-4次

5次以上

23、故意用手打墙或玻璃等较硬的东西（发生次数）

0次

1次

2-4次

5次以上

25、故意猛烈地乱抓自己，达到了有伤痕或者流血的程度（发生次数）

0次

1次

2-4次

5次以上

27、故意用针、钉子或其他东西把身体的某一个部分扎出血（发生次数）

0次

1次

2-4次

5次以上

29、故意捶打自己以致出现瘀伤（发生次数）

0次

1次

2-4次

5次以上

31、故意用绳子或其他东西勒自己的手腕等部位（发生次数）

0次

1次

2-4次

5次以上

33、故意让他人打自己或者咬自己，以此伤害自己的身体（发生次数）

0次

1次

2-4次

5次以上

35、故意在没有生命危险的情况下让自己触电（发生次数）

0次

1次

2-4次

5次以上