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学生家庭情况调查问卷
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您好！为全面了解学生家庭基本情况，以便更好地提供相关支持与服务，我们开展本次调查。请您根据实际情况如实填写以下信息，以下信息会充分保密，感谢您的配合！
*
1.
学生姓名
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2.
性别
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3.
学生身份证号码
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4.
班级（填写“初一（？）班”）
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5.
民族
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6.
毕业小学
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7.
户籍
如：广东省广州市XX镇，具体地址
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8.
家庭住址
请按照示例格式填写：xx省xx市xx街道/镇xx小区xx楼xx户
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9.
母亲姓名
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10.
母亲联系方式
*
11.
母亲身份证号码
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12.
母亲工作单位，职业，职务
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13.
父亲姓名
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14.
父亲联系方式
*
15.
父亲身份证号码
*
16.
父亲工作单位，职业，职务
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17.
母亲受教育程度
本科或以上，大专，高中，初中，小学或以下
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18.
父亲受教育程度
本科或以上，大专，高中，初中，小学或以下
*
19.
上门家访或者电访时间
有就填
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20.
学生过往病史
躯体类，精神类，请具体说明
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21.
家庭组织结构
正常，单亲，重组，留守，其他
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22.
学生在家表现
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23.
学生性格特点，兴趣爱好，特长等其他信息
评价对象得分
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