PCI问卷

*

1.

姓名：

*

2.

性别

男

女

*

3.

年龄

*

4.

BMI(体重指数）

＜18.5

18.5-23.9

24-27.9

≥28

*

5.

文化程度

小学及以下

初高中

大专及以上

*

6.

家庭居住地

城镇

农村

*

7.

居住方式

和子女同住

和配偶同住

和子女及配偶同住

独居

*

8.

就业状态

在职

退休

无业

其他

*

9.

家庭人均月收入(元)

<1000人民币

1000-3000人民币

3000-5000人民币

>5000

*

10.

医疗费用支付方式

城镇职工基本医疗保险

城乡居民基本医疗保险

自费

*

11.

从接受PCI手术当天开始计算至今的时间

术后1个月内

术后1-2个月

术后2-3个月

*

12.

合并其他慢性病个数(如高血压、高血脂、糖尿病、脑血管病等)

0

1

2

≥3

*

13.

植入支架个数

1个

2个

3个及以上

*

14.

您对 PCI 术的了解程度

非常了解

一般了解

不了解

*

15.

心功能分级

I级（无症状）

II级（轻度受限）

III级（明显受限）

IV级（不能进行任何体力活动）

*

16.

饮酒史

无

已戒酒

未戒酒

*

17.

吸烟史

无

已戒烟

未戒烟

*

18.

我害怕在体力活动/锻炼中会伤到自己

	1	2	3	4
非常不同意
非常不同意

*

19.

如果我试着进行体力活动/锻炼，心脏问题就会加重

	1	2	3	4
非常不同意
非常不同意

*

20.

我的身体提示我有严重的问题

	1	2	3	4
非常不同意
非常不同意

*

21.

如果我进行体力活动/锻炼，心脏问题可能会缓解

	1	2	3	4
非常不同意
非常不同意

*

22.

人们（家人或朋友）对我的身体状况不够重视

	1	2	3	4
非常不同意
非常不同意

*

23.

我的心脏问题会逐渐使我的身体变得虚弱

	1	2	3	4
非常不同意
非常不同意

*

24.

通常情况下，心脏问题往往是由于身体受到了伤害

	1	2	3	4
非常不同意
非常不同意

*

25.

仅仅导致胸部不适的事件并不意味着危险的

	1	2	3	4
非常不同意
非常不同意

*

26.

我怕会意外地伤到自己

	1	2	3	4
非常不同意
非常不同意

*

27.

通过避免不必要的运动，我可以防止我心脏问题恶化

	1	2	3	4
非常不同意
非常不同意

*

28.

如果没有一些危险的事情在我身体内发生的话，我就不会有心脏问题

	1	2	3	4
非常不同意
非常不同意

*

29.

如果我进行身体活动/锻炼的话，我能更好地控制心脏问题

	1	2	3	4
非常不同意
非常不同意

*

30.

心脏问题提示我应该什么时候停止体力活动/锻炼，这样就不会伤害到自己

	1	2	3	4
非常不同意
非常不同意

*

31.

对于像我这样身体状况的人来说，体力活动/锻炼真的不安全

	1	2	3	4
非常不同意
非常不同意

*

32.

我太容易出现心脏问题了，所以无法和别人做出同样的事情

	1	2	3	4
非常不同意
非常不同意

*

33.

尽管有些事导致我出现了很多心脏问题但我不认为它们是真正的危险

	1	2	3	4
非常不同意
非常不同意

*

34.

当一个人心脏有问题时，他/她应该避免进行体力活动/锻炼

	1	2	3	4
非常不同意
非常不同意

*

37.

在过去7天内，您有几天参加了中度体力活动（如快速行走、跳交谊舞、打保龄球、乒乓球、羽毛球、以平常速度骑车、打双人网球等），且持续时间超过10分钟？请不要包括走路

*

41.

在过去7天内，您每天花在坐姿状态中的时间是多少？

不到3小时

3-6小时

6-9小时

9小时以上

问卷星提供技术支持

举报