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基层医院慢性病患者自我管理效能及需求的现状调查
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一般资料调查表
*
1.
性别
男
女
*
2.
年龄
＜60岁
≥60岁
*
3.
民族
汉族
其他
*
4.
文化程度
初中及以下
高中或中专
专科及以上
*
5.
受调查者来源
门诊
住院
院外
*
6.
常住地
城市
农村
*
7.
工作状态
在职
退休/离休
其他
*
8.
婚姻状况
未婚
已婚
丧偶
离婚
*
9.
有无子女
无
独居
1
2
3及以上
*
10.
家庭月收入
小于3000元
3000～5000 元
大于 5000 元
*
11.
照顾方式
自我照顾
配偶照顾
子女照顾
其他
*
12.
病种分类
非共病（1 种）
共病（2 种及以上）
*
13.
确诊慢性病的年限
小于 3 年
3-6 年
7-10 年
10-20 年
大于 20 年
*
14.
经常吸烟情况
从来没有吸烟
曾经吸过,目前已戒烟
是,目前还在吸
*
15.
经常饮酒情况
从来没有经常饮酒
曾经有,目前已戒酒
是,目前还经常饮酒
*
16.
口服药物种类数
≤1 种
2 种
3 种
4 种
≥5 种
*
17.
近 1 年因慢性病住院的次数
0 次
1 次
≥2 次
*
18.
是否接受过健康教育
否
是
慢性病管理自我效能表（C-SEMCD）
*
19.
1.您有多大信心，不让所患疾病引起的疲劳影响您的生活和工作?
毫无自信
完全有信心
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
20.
2.您有多大信心，不让所患疾病引起的疼痛影响您的生活和工作？
毫无自信
完全有信心
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
21.
3.您有多大信心，不让所患疾病引起的情绪困扰(如情绪低落、烦躁、焦虑、抑郁等)影响您的生活和工作？
毫无自信
完全有信心
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
22.
4.您有多大信心，不让其他症状（如麻木、皮肤瘙痒、心悸、气短、咳嗽等）或者健康问题影响您的生活和工作？
毫无自信
完全有信心
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
23.
5.您有多大信心，通过各种保健任务（如定期体检等)和活动管理好疾病，以减少计划外就医次数？
毫无自信
完全有信心
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
24.
6.您有多大信心，不仅能遵医嘱服药，还采取其他行为（如饮食管理、 戒烟、限酒、社交、娱乐等）来降低疾病对日常生活的影响？
毫无自信
完全有信心
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
慢性病人自我管理行为量表
饮食习惯
*
25.
1.一日三餐是否规律
从未做到
按时做到
1
2
3
4
5
*
26.
2.饮食清淡规律
从未做到
按时做到
1
2
3
4
5
*
27.
3.科学分配早中晚餐比例
从未做到
按时做到
1
2
3
4
5
*
28.
4.每天注重不同种类的食物搭配
从未做到
按时做到
1
2
3
4
5
运动管理
*
29.
5.每周坚持至少3次体育锻炼，每次时间不少于30分钟
从未做到
按时做到
1
2
3
4
5
*
30.
6.在适度的活动方面：如移动桌子，扫地，打太极等，限制的程度如何
从未做到
按时做到
1
2
3
4
5
*
31.
7.根据自身情况或专业人员建议选择运动项目，运动时间和强度
从未做到
按时做到
1
2
3
4
5
*
32.
8.在重体力活动：如跑步，举重，参加剧烈运动等，限制的程度如何
从未做到
按时做到
1
2
3
4
5
药物依从性
*
33.
9.您了解自己所服用的慢性病相关药物的用法，用量，作用，副作用及注意事项吗
从来不
总是
1
2
3
4
5
*
34.
10.你能从医护人员的建议正确使用治疗药物吗（按时，按剂量，按疗程）
从来不
总是
1
2
3
4
5
*
35.
11.当疾病症状控制良好，您仍能按要求服药吗
从来不
总是
1
2
3
4
5
*
36.
12.您能够及时发现治疗所患疾病相关药物的不良反应吗
从来不
总是
1
2
3
4
5
情绪管理
*
37.
13.您经常因疾病而担心忧虑吗
从来不
总是
1
2
3
4
5
*
38.
14.您情绪低落时，会鼓励自己振作起来吗
从来不
总是
1
2
3
4
5
*
39.
15.您情绪低落时，会找家人或朋友进行诉说吗
从来不
总是
1
2
3
4
5
*
40.
16.“当您觉得自己是家人的负担时”，会想着努力进行改变吗
从来不
总是
1
2
3
4
5
家庭社会支持
*
41.
17.您有多少关系密切，可以得到支持和帮助的朋友
没有
6个及以上
1
2
3
4
5
*
42.
18.在你生病或遇到困难是，家人或朋友给予的支持
没有
全部
1
2
3
4
5
*
43.
19.您认同家人、朋友在自我管理疾病方面起到的作用
没有影响
完全影响
1
2
3
4
5
*
44.
20.您和家庭成员、朋友之间的关系
非常差
非常好
1
2
3
4
5
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