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慢病管理随访服务客户需求与满意度调查问卷
录音中...
叔叔阿姨您好！
为优化咱们社区慢病上门随访、健康照料服务，切实解决长辈看病难、日常养病无人指导的难处，我们开展本次调研。问卷所有个人信息仅用于健康服务优化升级，全程严格保密，绝不会泄露个人信息、不用于保健品推销。麻烦您结合自身真实情况填写，由衷感谢您抽出宝贵时间配合！
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您的性别：
男
女
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您的年龄段：
60岁以下
60-69岁
70-79岁
80岁以上
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现居住情况
独自居住
与老伴居住
与子女居住
在养老机构居住
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常住地点（漳州本地）
芗城城区
城郊乡镇
周边乡村
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医保类型
职工医保
城乡居民医保
无医保
6~12题；计分：1=完全不需要/很不满意，2=不太需要/不满意，3=一般，4=比较需要/满意，5=非常需要/很满意
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6. 对上门测血压、血糖服务的需求与满意:
1
2
3
4
5
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7. 对用药提醒、吃药讲解随访服务的需求与满意:
1
2
3
4
5
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8. 对专属饮食忌口指导服务的需求与满意:
1
2
3
4
5
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9. 对居家康复动作手把手教学的需求与满意:
1
2
3
4
5
*
10. 对突发不适电话健康答疑服务的需求与满意:
1
2
3
4
5
*
11. 对社区慢病养生小课堂的需求与满意:
1
2
3
4
5
*
12. 对随访工作人员服务态度的满意程度:
1
2
3
4
5
单选题（8 题：13~20）
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13. 您确诊慢性病的时长:
A.1年内
B.1~5年
C.5~10年
D.10年以上
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14. 平时能否按时吃慢病药物:
A.天天准时服药
B.偶尔忘吃药
C.难受才吃药
D.基本不吃药
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15. 您期望的随访上门频次:
A.每周1次
B.每月1~2次
C.每季度1次
D.身体不舒服再上门
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16. 您日常拿药主要地点:
A.社区卫生服务中心
B.市区大医院
C.药店自行购买
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17. 您获取慢病养生知识的渠道:
A.社区义诊讲课
B.电视/手机短视频
C.看病时医生叮嘱
D.子女讲解
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18. 可接受的自费上门随访单次价格:
A.只接受免费
B.10元以内
C.10~30元
D.30元以上
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19. 每年慢病体检次数:
A.一年1次
B.两年1次
C.很少体检
D.从没体检
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20. 方便上门随访的时间段:
A.上午8:00-11:30
B.下午14:30-17:30
多选题（5题:21~25）
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21. 您患有的慢性病（可多选）:
【多选题】
A.高血压
B.糖尿病
C.高血脂
D.腰腿关节病
E.心脑血管病
F.痛风
G.暂无慢病
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22. 希望上门随访包含的检查项目（可多选）:
【多选题】
A.血压
B.指尖血糖
C.血氧心率
D.体重腰围
E.简易骨密度
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23. 您偏好的随访形式（可多选）:
【多选题】
A.上门面对面问诊
B.电话回访
C.微信视频回访
D.社区定点集中服务
*
24. 日常养病遇到的困难（可多选）:
【多选题】
A.出门看病不方便
B.看不懂药品说明
C.经常漏吃药
D.不知道饮食忌口
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25. 希望附加便民服务（可多选）:
【多选题】
A.协助代买慢病药
B.帮忙预约医院挂号
C.医保报销咨询
D.心理陪伴疏导
意见建议栏
您还有其他关于慢病随访服务的想法、建议均可填写在此:
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26. 您对目前社区已经开展的慢病随访服务，有哪些不满意的地方?
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27. 除问卷所列项目外，您还希望新增哪些慢病便民服务?
结束语
本次问卷填写完毕，再次感谢您的热心配合！您的建议将助力优化漳州本地社区慢病健康服务，祝您身体健康！
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