个人保险代理人（从业人员）涉及养老等领域非法集资、金融诈骗及非法金融活动排查调查问卷

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1.
基本信息：
姓名：
姓名：
机构：
机构：
员工编号:
员工编号:
部门：
部门：
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2.
本人是否参与养老等领域非法集资
是
否
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3.
本人是否协助公司股东、实际控制人、关联公司等其他机构或个人从事非法集资
是
否
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4.
本人是否销售过未经相关金融监管部门批准的资管产品、私募基金等非保险金融产品
是
否
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5.
本人是否不符合销售资质而销售符合要求的非保险金融产品
是
否
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6.
本人的近亲属是否直接组织或参与非法集资活动
是
否
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7.
本人是否私自代客投资理财
是
否
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8.
本人是否推介非本机构销售的理财产品
是
否
*
9.
本人是否销售非本机构销售的理财产品
是
否
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10.
本人是否虚构保险理财产品
是
否
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11.
本人是否将保险产品伪造成理财产品进行销售
是
否
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12.
本人是否将保险产品伪造成理财产品进行销售
是
否
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13.
本人或近亲属是否自办投资类公司、网贷公司、小额贷款公司、担保公司等机构，从事非法集资活动
是
否
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14.
本人或近亲属是否入股投资类公司、网贷公司、小额贷款公司、担保公司等机构，从事非法集资活动
是
否
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15.
本人是否单独通过盗用或伪造公章、合同、公司单证等方式实施非法集资活动
是
否
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16.
本人是否内外勾结通过盗用或伪造公章、合同、公司单证等方式实施非法集资活动
是
否
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17.
本人或近亲属是否以其他形式开展的非法集资活动
是
否
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18.
本人或近亲属是否直接组织、参与地下钱庄
是
否
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19.
本人是否协助其他机构及个人从事非法集资及非法金融活动
是
否
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20.
本人是否违规销售非保险金融产品
是
否
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21.
本人是否单独从事金融诈骗活动
是
否
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22.
本人是否内外勾结从业金融诈骗活动
是
否
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23.
是否发现身边人员从事或参与非法集资金融诈骗或其他非法金融活动
是
否
本人承诺：遵守法律法规和公司规章制度，不参与养老领域非法集资、金融诈骗及非法金融活动，不违法违规向非法金融活动提供金融服务和便利。否则，愿接受一切纪律、法律处罚。
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24.
代理人员签字：
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25.
日期：
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