乐都区七里店社区老年健康管理服务需求调查问卷
问卷说明
尊敬的爷爷奶奶：
您好！我们是「健康同行」社区老人健康管理服务项目的工作人员，本次调查旨在了解七里店社区老年朋友的健康状况与服务需求，为后续为大家提供更贴心、专业的健康服务提供依据。问卷采用匿名形式，所有信息仅用于项目研究，严格保护您的隐私。问卷填写约10分钟，感谢您的支持与配合！
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乐都区七里店社区老年健康管理服务需求调查问卷
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第一部分 基本信息
*
1. 您的年龄：
60-69岁
70-79岁
80-89岁
90岁及以上
*
2. 您的性别：
男
女
*
3. 您的民族：
汉族
藏族
其他
*
*
4. 您的婚姻状况：
已婚（与配偶同住）
已婚（配偶异地）
丧偶
未婚
离异
*
5. 您的居住方式：
与子女同住
与配偶同住（空巢）
独居
与孙辈同住
养老机构居住
*
6. 您的文化程度：
未上过学
小学
初中
高中/中专
大专及以上
*
7. 您的主要收入来源（可多选）：
【多选题】
养老金/退休金
子女赡养
低保/特困补助
自己劳动所得
其他
*
*
8. 您的家庭月总收入：
2000元及以下
2001-4000元
4001-6000元
6001元及以上
*
9. 您是否属于特殊困难群体（可多选）：
【多选题】
空巢/独居老人
失能/半失能老人
低保/特困供养人员
残疾人
均不属于
*
10. 您在本社区居住时长：
1年及以下
1-5年
5-10年
10年以上
第二部分 健康现状与就医情况
*
1. 您对自己目前健康状况的评价：
非常好
比较好
一般
比较差
非常差
*
2. 您是否患有慢性疾病（可多选）：
【多选题】
无
高血压
糖尿病
冠心病/心脏病
脑卒中/脑梗
关节炎/腰腿痛
慢性呼吸系统疾病（哮喘/慢阻肺）
高血脂
白内障/青光眼
其他
*
*
3. 您患慢性病的时长：
未患病
1年以内
1-5年
5-10年
10年以上
*
4. 您的慢性病用药情况：
未患病
遵医嘱规律服药
偶尔漏服
自行停药/减药
从未服药
*
5. 您是否定期监测血压/血糖等指标：
不需要
每天监测
每周1-3次
每月1-2次
几乎不监测
*
6. 您近1年的健康体检情况：
每年定期体检
2-3年体检1次
3年以上未体检
从未体检
*
7. 您日常就医的主要机构（可多选）：
【多选题】
社区卫生服务站
乐都区人民医院
海东市市级医院
私人诊所
其他
*
*
8. 您就医时遇到的主要困难（可多选）：
【多选题】
行动不便，无人陪同
距离远，交通不便
挂号难，排队时间长
看不懂病历/医嘱
经济压力大
无困难
其他
*
*
9. 您是否有就医陪同/代配药的需求：
非常需要
比较需要
一般
不太需要
完全不需要
*
10. 您是否了解家庭医生签约服务：
非常了解，已签约
了解一点，未签约
完全不了解
第三部分 健康服务需求调研
*
1. 您最需要的健康服务类型（可多选，按需求程度排序，1=最需要）：
【多选题】
免费健康筛查（血压/血糖/心电图等）
慢性病管理指导（用药/饮食/运动）
健康知识讲座（慢病预防/合理用药/急救知识）
上门健康随访/护理服务
就医陪同/代配药服务
居家适老化改造/安全隐患排查
营养膳食指导
康复护理服务
其他
*
*
2. 您希望健康讲座的开展频率：
每周1次
每2周1次
每月1次
每季度1次
无所谓
*
3. 您希望健康讲座的内容（可多选）：
【多选题】
高血压/糖尿病等慢病管理
老年人合理用药
急救知识（心肺复苏/噎食急救）
老年营养膳食
骨关节保健
传染病预防（流感/新冠等）
其他
*
*
4. 您希望健康服务的开展地点（可多选）：
【多选题】
社区党群服务中心
社区卫生服务站
小区活动广场
上门服务
其他
*
*
5. 您希望健康服务的开展时间（可多选）：
【多选题】
工作日上午
工作日下午
周末上午
周末下午
无所谓
*
6. 您是否需要心理健康服务（情绪疏导、孤独陪伴等）：
非常需要
比较需要
一般
不太需要
完全不需要
*
7. 您是否愿意参与社区老年健康互助小组（邻里互助、结伴就医等）：
非常愿意
比较愿意
一般
不太愿意
完全不愿意
*
8. 您是否需要居家安全相关服务（防滑改造、防跌倒指导、燃气安全排查等）：
非常需要
比较需要
一般
不太需要
完全不需要
*
9. 您获取健康知识的主要渠道（可多选）：
【多选题】
社区宣传/讲座
电视/广播
子女告知
医护人员告知
手机/网络
邻里交流
其他
*
*
10. 您对社区现有老年健康服务的满意度：
非常满意
比较满意
一般
不太满意
非常不满意
未享受过相关服务
第四部分 开放性建议
*
1. 您认为当前社区老年健康服务最需要改进的地方是什么？
*
2. 对于「健康同行」社区老人健康管理服务项目，您还有哪些其他需求或建议？
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