女性“更年期"症状自测表[Kupperman改良评分)

基本信息
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1.
您的年龄:
*
2.
当前居住城市
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3.
身高(cm)
*
4.
体重(kg)
*
5.
婚姻状况:
未婚
已婚
离异
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6.
生育情况
未生育
已生育
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7.
您的学历:
初中及以下
高中/中专
大学专科
大学本科
研究生及以上
*
8.
职业
既往病史、家族史
*
9.
卵巢早衰病史
是
否
*
10.
其他病史
*
11.
卵巢切除病史
是
否
*
12.
其他手术切除史:
*
13.
父母肿瘤病史
*
14.
父母代谢疾病史【多选题】
高血压
糖尿病
心血管疾病
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15.
母亲骨折病史或确认骨质疏松病史
是
否
生活习惯
*
16.
吸烟习惯
从不吸烟
偶尔吸烟
经常吸烟
*
17.
饮酒习惯
从不饮酒
很少饮酒
每周两次以上饮酒或每次至少2杯红酒
*
18.
运动习惯
坐着占工作时长1/2
从不运动
每周3次以上运动
*
19.
补充钙质习惯
从没有补充钙质
定期或不定期补钙
每周喝3次以上牛奶
*
20.
补充维生素D习惯
没有补充维生素D
常吃富含维生素D的食物，且每周晒三次以上的太阳
更年期自我了解情况
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21.
更年期保健知识来源
听好朋友说
来自媒体科普
来自医疗机构科普
来自相关书籍
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22.
更年期身体变化的态度
忍忍就过去了
需与好朋友倾诉。
需寻求医院帮助
自我调节
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23.
更年期身体变化影响程度
有，不影响正常生活和工作
有，轻度影响正常生活和工作
有严重影响正常生活和工作
没有影响
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24.
激素补充治疗更年期知识
不了解
知道一些
比较了解
*
25.
激素补充治疗
在专科医生指导下，愿意尝试
先自行了解
不愿意尝试
一分钟自测题
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26.
您是否有【潮热及出汗】症状?（4分）
无
<3次/天
3-9次/天
10次/天
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27.
您是否有【感觉异常】症状?（2分）
无
与天气有关
平常有冷、热、痛、麻木感
冷、热、痛感丧失
*
28.
您是否有【失眠】症状?（2分）
无
偶尔
经常，安眠药有效
影响工作生活
*
29.
您是否有【情绪波动】症状?（2分）
无
偶尔
经常，无自知觉:
自知、不能自控
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30.
您是否有【抑郁、疑心】症状?（1分）
无
偶尔
经常，能自控
失去生活信心
*
31.
您是否有【眩晕】症状?（1分）
无
偶尔
经常，不影响生活
影响生活
*
32.
您是否有【疲乏】症状?（1分）
无
偶尔
上四楼困难
日常生活受限
*
33.
您是否有【骨关节痛】症状?（1分）
无
偶尔
经常，不影响功能
功能障碍
*
34.
您是否有【头痛】症状?（1分）
无
偶尔
经常，能忍受
需服药
*
35.
您是否有【心悸】症状?（1分）
无
偶尔
经常，不影响生活
需治疗
*
36.
您是否有【皮肤蚁走感】症状?（1分）
无
偶尔
经常，能忍受
需治疗
*
37.
您是否有【性生活】相关困扰?（2分）
正常
性欲下降
性生活困难
性欲丧失
*
38.
您是否有【泌尿感染】相关症状，如尿频、尿急等?（2分）
无
偶尔
＞3次/年，能自愈
>3次/年，需服药
*
39.
您还有其他症状吗?(请具体描述)
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