创伤调查表

尊敬的患者/家属：
您好！本问卷仅面向60岁及以上老年患者开展调查，旨在了解老年创伤患者的身体状况、心理状态及相关健康情况，所有问题均无对错之分，请您根据近期真实情况如实填写。
本研究仅用于科研分析，所收集的信息将严格保密，不会用于任何与本研究无关的用途，也不会泄露您的个人隐私。感谢您的支持与配合！
第一部分：一般资料
*
1.
住院号
*
2.
年龄
请输入年龄整数，例如：30
*
3.
性别
男
女
*
4.
文化程度
小学及以下
初中
高中
大专及以上
*
5.
婚姻状况
未婚
已婚
离异
丧偶
*
6.
居住方式
与家人同居
独居
养老机构
其它
*
7.
家庭人均月收入
＜2000元
2000-3000元
3000-4000元
≥4000元
*
8.
体质指数BMI（kg/m2）
＜18.5
18.5-23.9
24.0-27.9
≥28.0
*
9.
吸烟史
不吸烟
戒烟（≥3个月）
吸烟（≥3个月）
*
10.
创伤原因（可多选）【多选题】
交通事故
跌倒
其它
*
11.
创伤部位（可多选）【多选题】
头面颈部
胸部
腰腹部
四肢
*
12.
损伤严重程度（ISS)
ISS＜16
ISS≥16
*
13.
是否接受手术
是
否
*
14.
合并慢性病(可多选)【多选题】
高血压
糖尿病
冠心病
慢阻肺
癌症
胃肠疾病
脑卒中
风湿病
免疫系统疾病
无合并症
*
15.
是否长期（≥3个月）同时使用5种及以上药物
是
否
*
16.
既往跌倒史（半年内）
是
否
*
17.
近一年住院次数
*
18.
自理能力评分
*
19.
营养风险
*
20.
血清白蛋白（g/L）
保留一位小数
*
21.
血红蛋白（g/L）
填写整数
*
22.
C-反应蛋白（mg/L）
保留两位小数
*
23.
白细胞（109/L）
保留一位小数
*
24.
肌酐
保留两位小数
*
25.
血糖
*
26.
血浆纤维蛋白原
*
27.
活化部分凝血活酶时间
第二部分：衰弱评估量表
*
28.
您觉得自己的身体健康吗？
是
否
*
29.
您的体重是否下降了很多？（最近 6 个月下降达 6kg 以上；或最近一个月下降达 3kg 以上；排除刻意减轻体重）
是
否
*
30.
您是否由于行走困难而影响您的正常生活？
是
否
*
31.
您是否由于保持平衡困难而影响您的正常生活？
是
否
*
32.
您是否由于听力差而影响您的正常生活？
是
否
*
33.
您是否由于视力不好而影响您的正常生活？
是
否
*
34.
您是否由于双手没劲而影响您的正常生活？
是
否
*
35.
您是否由于身体疲乏而影响您的正常生活？
是
否
*
36.
您的记忆力有没有问题？
是
有时
否
*
37.
您最近一个月有没有感到情绪低落？
是
有时
否
*
38.
您最近一个月有没有感到紧张或焦虑？
是
有时
否
*
39.
您能很好地处理遇到的问题吗？
是
否
*
40.
您是不是有时候会希望有人陪伴在您身边？
是
有时
否
*
41.
您是否可以从他人那里得到足够的帮助？
是
否
第三部分：老年抑郁量表
*
42.
基本上您对您的生活满意吗？
是
否
*
43.
您是否常常感到厌烦
是
否
*
44.
您是否常常感到无论做什么都没有用
是
否
*
45.
您是否比较喜欢待在家里而不喜欢做新鲜事？
是
否
*
46.
您是否感觉您现在生活很没有价值？
是
否
第四部分：肌少症筛查量表
评估患者在本次创伤住院前的日常功能状态，请根据受伤前的实际情况进行填写
*
47.
您提起或搬运10斤物品有多大困难？
没有
有一些
很多或无法完成
*
48.
您步行穿过一个房间有多大困难？（长度约20米）
没有
有一些
很多或无法完成
*
49.
您从椅子上或床边站起来有多大困难？
没有
有一些
很多或无法完成
*
50.
您上10个台阶有多大困难？
没有
有一些
很多或无法完成
*
51.
您过去一年跌倒了多少次？
没有
1-3次
≥4次
社会支持评定量表
*
52.
您有多少关系密切，可以得到支持和帮助的朋友？
一个也没有
1–2个
3–5个
6个或6个以上
*
53.
近一年来您：
远离家人，且独居一室
住处经常变动，多数时间和陌生人在一起
和同学、同事或朋友住在一起
和家人住在一起
*
54.
您与邻居：
相互之间从不关心，只是点头之交
遇到困难可能稍微关心
有些邻居都很关心您
大多数邻居都很关心您
*
55.
 您与朋友（含原同事）：
相互之间从不关心，只是点头之交
遇到困难可能稍微关心
有些同事很关心您
大多数同事很关心您
*
56.

从家庭成员处得到的支持和照顾（在无、极少、一般、全力支持四个选项中，选择合适选项）：

无极少一般全力支持
夫妻（恋人）
夫妻（恋人）
父母
父母
子女
子女
兄弟姐妹
兄弟姐妹
其他成员（如嫂子）
其他成员（如嫂子）
*
57.
过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的经济支持和解决实际问题的帮助的来源有：（可选多项）【多选题】
配偶
其他家人
亲戚
朋友
同事
工作单位
党团工会等官方或半官方组织
宗教、社会团体等非官方组织
其它（如有，请写明）
无任何来源
*
58.
过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的安慰和关心的来源有：（可选多项）【多选题】
配偶
其他家人
朋友
亲戚
同事
工作单位
党团工会等官方或半官方组织
宗教、社会团体等非官方组织
其它（如有，请写明）
无任何来源
*
59.
您遇到烦恼时的倾诉方式：
从不向任何人诉述
只向关系极为密切的1–2人诉述
如果朋友主动询问会说出来
主动诉说自己的烦恼，以获得支持和理解
*
60.
 您遇到烦恼时的求助方式：
只靠自己，不接受别人帮助
很少请求别人帮助
有时请求别人帮助
有困难时经常向家人、亲友、组织求援
*
61.
对于团体（如党团组织、宗教组织、工会、学生会等）组织活动，您：
从不参加
偶尔参加
经常参加
主动参加并积极活动
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